Origami

讓失智長者活活餓死豈是善終
◎沈政男

提倡善終的《病人自主權利法》將在明年初施行，衛福部因此預告施行細則，然而從已發布的內容來看，不只達不到善終，還可能造成無數失智老人家活活餓死。

該施行細則草案規定，失智患者達臨床失智量表（CDR）3分，或功能評估分期（FAST）7分，就符合預立醫療決定的條件。什麼叫CDR達3分、FAST達7分？失智達到不認得家人、大小便失禁的程度便算，而這時，雖然認知功能嚴重減退，老人家卻可能依然活蹦亂跳。

此外，在這個階段，非常多老人家會有拒絕飲食的行為，也就是明明沒有腸胃問題，但就是不吃不喝，即使給予餵食，也會含在嘴巴不吞下去，而如果試過了各種照顧技巧，依然吃得不夠，就必須靠插鼻胃管來補充營養。只是，一旦老人家簽了預立醫療決定書，拒絕插鼻胃管，那麼家屬與醫療人員就只能看著老人家日漸消瘦，直到餓死。

事實上CDR達3分或FAST達7分，醫學上稱為重度失智，而非《病人自主權利法》所稱的「極重度失智」，因此，施行細則這樣訂，等於踰越了母法。另一個荒謬之處在於，其他得以預立醫療決定的條件包括末期疾病、昏迷與植物人都屬於臨床狀況，而失智症卻是疾病診斷，其臨床狀況人人不同，怎能一概而論？CDR達3分或FAST達7分的老人家，平均還可活5年以上，而且雖然認知功能減退，不代表情緒與感受喪失，怎能與「昏迷」或「植物人」相提並論？看看美國各州的預立醫療決定書便知，沒人把失智症這樣的診斷直接列出，而是從臨床狀況來判斷。 

將失智症納入《病人自主權利法》的前提是，國民普遍了解失智以後的生活狀況與照顧方式，而且長照資源都已到位，才不會為了避免拖累家人而胡亂預立醫療決定，但台灣的失智照顧才剛起步，長照體系也還零零落落，要怎麼讓失智患者冷靜理性做出「重度失智以後不插鼻胃管」的決定？ 

《病人自主權利法》根本不該將極重度失智與其他臨床狀況並列，而是應與其他生理疾病列在「末期疾病」的參考名單。如果一定要單獨列舉極重度失智，那麼施行細則應該從嚴制定，也就是除了認知功能嚴重衰退，還必須達到無法行走、微笑、坐起或在床上抬頭的程度（也就是FAST 7d），才能納入《病人自主權利法》的範圍。

（附圖是《病人自主權利法》施行細則草案部分條文）

同病同酬有助於推展價值醫療
◎沈政男

健保署擬在7月全面實施住院「診斷關聯群支付」（DRGs），或稱「同病同酬」制度，其實早在兩年前就應啟動，但因政黨輪替而被擱置至今。

「同病同酬」意指只要是同一疾病，不管在哪個醫療院所接受診療，醫院所獲健保給付是一樣的，之所以要推行此制，乃因傳統的「論服務量計酬」，容易導致多做檢查、手術或多開藥，但病患未必痊癒得較好的醫院，獲得更多健保給付的現象，造成醫療浪費。

「同病同酬」一詞並不精確，因而在兩年前引來醫界誤解，其實在「診斷關聯群支付」底下，除了疾病種類，也會考慮併發症與共病狀況，也就是依據疾病的複雜與難治程度，給予不同健保給付，絕非有人形容的，「不管食量大小，都給一樣餐費」。「診斷關聯群支付」涵蓋上千種疾病，若再加上併發症與共病，臨床項目達數萬種，這是全球醫界累積數十年經驗所編製的給付分類，可說千錘百鍊，而如果真有特殊複雜個案，無法歸類，也會另案處理。 

「診斷關聯群支付」另一個特點是將醫療成效列為健保給付標準，也就是病患經診療後，必須恢復到一定程度，才符合給付標準，有點像是「醫好才給錢」。此外，同樣將病患醫好，花費比別人少的醫院就會獲得更多盈餘，如此一來將能鼓勵醫療院所發展更符合成本效益的診療與照顧方式，以減少健保支出。 

前幾年管理學大師麥可波特來台演講時，已明確忠告台灣醫界，「診斷關聯群支付」是邁向「以價值為基礎的醫療照護」的重要步驟。「價值醫療」是當前全球醫管盛行的新思維，重點在於強調用最少成本，把病患醫到最好，而越能達成此一要求的醫療院所與人員，將獲得越多回饋。「價值醫療」認為傳統以院所與分科為基礎的分工已經過時，未來應以病情為中心，組織跨院跨科團隊，比如成立由各科人員組成的「某某癌症治療中心」，將醫療照護的焦點拉回病情的改善，並有效整合所有醫療人力與資源。 

「醫病又醫人」是醫學的千年傳統，但在分工日細、醫療處置變異越來越大的今天，很多時候，病治好了，病患卻失能了，或者生活品質變得更差，「價值醫療」就是要扭轉此一趨勢，而「診斷關聯群支付」便是其中一項利器。

----------------------------------

兩年前的今天，誰在帶頭反對DRGs？如今政黨輪替了，執政者依然要全面施行，那還要不要繼續反對？

住院DRGs在台灣已經做了十幾年，但只做了部分診斷，現在則是要全面推展，涵蓋那本多達一萬多頁的全球DRGs指南所列的所有疾病狀況。

兩年前因部分醫界人士反對而擱置，這次必須好好化解反對阻力。

我下周會參加一個談價值醫療的研討會，這篇文章等於是我的發言草稿。

三年多前麥可波特來台演講，門票要價台幣兩萬元，但主辦單位發邀請函給我，免費。花兩萬元聽一場演講？我寧願拿去吃到飽二十次。

花邀請函給我是值得的，因為只有我在聽講後寫了文章，用中文闡述價值醫療的理念。

校務會議代表無權裁定校長遴選爭議
◎沈政男

部分台大師生連署要求召開臨時校務會議，處理台大校長遴選爭議，他們所持理由之一是，「校務會議是台大最高權力機構，有義務針對遴選爭議進行實質審查」，問題是根據〈國立台灣大學組織章程〉，校務會議有七項職權，其中並無「實質審查遴選爭議」這一項，況且該章程已另就校長遴選訂立條文，顯見誰能當台大校長、誰又不適合，並非校務會議所能定奪。 

他們的理由之二是，「台大校務會議有一百多人，應有足夠智慧，公開理性討論此項爭議」，然而台大校長遴選委員是誰選出來的？台大校長當選人管中閔又是誰在第一階段遴選給予過關票數？不就是那一百多名台大校務會議代表嗎？如果當初他們選出了「沒有智慧的」遴選委員與校長，又怎能相信這次就能做出「足夠智慧」的決定？ 

即使退一步來說，要把遴選爭議交給臨時校務會議來定奪，也不該是現在這一百多名校務會議代表所能決定，因為去年在校內互選校務會議代表時，選舉人並不知道校務會議代表的職權包括「實質審查校長遴選爭議」，如果知道，恐怕投票行為就會改變，所以說現任台大校務會議代表，根本無權代表台大師生來議決管中閔適不適合當台大校長。如果一定要以校務會議來定奪，那就應先重選校務會議代表。 

其實真正值得台大師生省思的是：一、為什麼管中閔不是台大畢業，行事風格也有爭議，但眾多校務會議代表與遴選委員，還是認定他最適合領導台大？二、為什麼當初訂立遴選辦法時那麼單純天真，沒想到可能爆發類似爭議？這些才是攸關台大未來發展的問題。 

現在要解決這項爭議，只能靠教育部，偏偏教育部表面說尊重台大的決定，骨子裡卻對遴選過程十分不滿，才會反覆用公文要求台大補充說明。現在教育部又說，「臨時校務會議的決定，可供遴選委員會『參考』」，屆時臨時校務會議如果做出不同決定，恐怕「參考」兩字又會被拿來做文章。 

台大既已反覆告知教育部，「遴選過程沒有疑義」，如果教育部認為還有問題，就應直接裁定管中閔不適合當台大校長，要求重選，而如果教育部如果認為沒有問題，那就應儘快核定，再拖下去只會讓爭議更加難以收拾。

（台灣大學心理系研究生、醫師 ）

-----------------------------------

那些反對管中閔當台大校長的人，當初有誰想到管中閔可能當選？

現在出來反對，只不過要證明自己不是後知後覺罷了，根本改變不了事實。

選了就選了，笨了就笨了，下次學聰明一點就好。

管中閔就任以後如果不適任，再發動台大師生將他拉下來就好，何必在那邊糾結？

這事情的本質是，當初訂定校長遴選辦法的人，以為校內選舉是家家酒遊戲，隨便訂一訂就好，殊不知大家已在社會上學會選舉鬥爭那一套，當然會用到校園裡來。

與其攢零錢不如辦長照險
◎沈政男

一年前衛福部修法將菸捐、遺贈稅納入長照財源時說，「預計2017年將可增加長照財源約131億元」，如今只收到此金額的半數不到，衛福部卻又改口說，「考慮漲價囤菸與財產外移因素，稅收比預期還多」，根本前後矛盾。事實上早在修法前各界已經提醒，菸捐與遺贈稅的稅基十分不穩，不宜當作長照財源，但蔡政府就是聽不進去。 

衛福部又說，「今年施行長照包裹式給付新制，不曉得會花多少錢」，很簡單，新制給付分8級，輕度每月最少1萬元，重度最高3萬6，以平均2萬3來說，依衛福部估計台灣需長照人口為75萬，假設有半數接受服務，一年所需金額為7百億，但菸捐、遺贈稅最多只能挹注330億，遠遠不夠。 

蔡英文總統最近又在臉書說，「長照2.0急需人力加入」，問題是如果長照財源不夠大，如何提供夠好的待遇來招募更多照服員？照服員待遇不只是月薪提高到3萬2那麼簡單，還必須給予訓練、督導，並建立升遷體系，才能讓年輕人願意將照服工作當成生涯發展選項，而非只是中年人的二度就業。此外，照管專員人力也嚴重缺乏，一個人要負責數百案，管理品質大有問題，就因沒錢聘僱更多照管專員。還有，目前照顧需求完全由照管中心核定，外界不能置喙，形同黑箱作業，應成立照顧需求評估委員會來把關，而這也需要錢。 

「長照2.0」甚至還沒將機構照顧納入給付，也沒有處理外籍看護的打算，但這兩點都是台灣長照早晚必須面對的問題，而解決的前提就是要有一個夠大夠穩定的長照財源。 

所以說靠菸捐、遺贈稅當長照財源，即使一年收到預計的330億也不夠多，更何況如今只收到一半金額。衛福部竟然還期待婦聯會的捐款來挹注長照，顯見自己也對這項財源沒有信心。怎麼辦？台灣將在今年跨過高齡社會門檻，光靠菸捐、遺贈稅這種攢零錢方式，不足以照顧我們的老人家，如果堅持繼續採用稅收制，就只能削減服務人數，不如儘早實施長照保險。做法很簡單，就是所有國民多繳健保費的1/5當作長保費，每年全國將可收到1,200億，足以讓絕大多數失智失能長者接受夠好的長照服務

大學該開一門《愛情心理學》課
◎沈政男

台大情殺事件，導致一名台大心理系碩士生受重傷，另一名台科大碩士畢業生身亡，顯見當今大學教育，即使是心理系所，都少開了一門《愛情心理學》。

分手是《愛情心理學》裡最困難的課題之一，但絕大多數青年男女卻都以為，「相愛就在一起，不愛就分手」，沒什麼大不了，於是容易輕忽分手可能產生的心理衝擊。事實上心理學研究發現，分手以後，如果讓被分手者看著情人的照片，然後用功能性磁振造影去攝影其腦部，可以發現腦部的身體疼痛區域明顯活化，代表「心如刀割」。也有研究發現，被分手者的腦部活化區域，跟毒癮犯橫遭戒斷的反應大致相符，代表分手跟戒毒癮一樣痛苦與難熬。

如果年輕男女有這樣的認識，是不是對於分手與被分手的問題，可以更加謹慎周延來處理？提出分手的一方要知道，此舉等於是重擊對方身體、強逼對方戒癮，勢必為對方帶來極大痛苦，必須留意對方能否承受，以及是否可能反擊。被分手的一方也要知道，分手雖然像被卡車撞到那麼痛苦，雖然像戒毒那麼難過，但這些都只是階段性症狀，當傷口結痂、渴求感退去，又可以恢復原來的生活。

可惜的是，現今大學教育，鮮少教導《愛情心理學》，即便是心理系所也是如此。何以致之？因為學院派心理學家普遍把《愛情心理學》這樣的學問視為不夠嚴謹的「大眾心理學」，對於相關研究與教育，投入相當有限。其實越來越多的認知神經科學、精神分析相關研究顯示，親密關係可以成為嚴謹研究的題材，提供相當實用的研究成果，比如「依附理論」就可用來說明，何以每個人面對分手問題時會有不同的情緒反應。這個理論是說，人談起戀愛，就會退化成嬰幼兒，而如果你的情人內心裡住著一個「黏踢踢」的小孩，當你宣告要跟他分手，他當然會哭喊踢打，甚至咬傷爸媽也不管。

近年來，校園情殺事件接二連三出現，足證現今青年男女普遍欠缺愛情通識教育。台大，尤其是台大心理系，應痛定思痛，思考在校園開設《愛情心理學》課程的可能，並協助推廣到其他大學，以減少這類悲劇再度發生。

讓商人做長照 為老人家貢獻財力與心力
◎沈政男

行政院院會通過《長期照顧服務機構法人條例》草案，當中最大變革除了長照機構法人化以外，就屬開放營利組織經營住宿型長照機構。現階段台灣長照還侷限在「商人重利，不適合照顧老人家」的思維裡，其實讓營利組織加入長照體系已是國際趨勢，比如英、美、加等國營利安養機構比例年年成長，施行長照保險的日本也大幅引進民間照顧事業，甚至連施行稅收制長照的瑞典，目前都有兩成多的安養機構由營利組織經營。

為什麼台灣有人不贊成讓商人做長照？因為過去的研究發現，公營或非營利組織經營的安養機構，照顧品質比較好，然而最新的瑞典研究發現，非營利安養機構的人力配置確實較為充裕，但營利安養機構的照顧流程較好，整體而言，非營利與營利安養機構的照顧品質已無實質差別，而營利安養機構甚至可以降低住民的死亡率與照顧成本。

台灣若開放營利組織經營住宿型長照機構，可說趕上世界潮流，然而還須有兩個配套作法，才能因應高齡社會的長照需求。

首先，既然開放營利事業經營全日照顧服務，為什麼不能讓他們也為社區照顧，也就是居家服務與日間照顧，貢獻心力與財力？瑞典目前的居家服務，兩成多由私人組織提供，而日本的營利居家照顧事業，更是蓬勃發展。

引進民間資本，讓營利事業加入長照體系，才能提供大規模、高成本效益的服務。比如以重度失智長者的拒食問題來說，現行台灣的普遍作法，是由旁人以宛如嘔吐物的細碎伙食餵食，而如果還是不吃，就只好插鼻胃管，然後有人看了就會哀嘆說，「沒有靈魂的肉體不值得活」；但在日本，則是準備形狀與顏色各異的碗盤，盛著由布丁做成的逼真食物，讓老人家握著筷子輔具，即使頭已低垂到桌面，都還願意自己吃飯。

其次，機構法人化、開放商人做長照以後，若要讓廣大失智失能長者都能使用，長照財源必須大幅成長，但以「長照2.0」翻箱倒櫃找稅收來源的做法，不可能辦到，一定要開辦長照保險。台灣現行的社福式長照宛如古早的柑仔店，未來若引進商業模式，新潮舒適的社區長照中心將可像連鎖咖啡店一樣，一間間在街角成立。

近年來台灣長照悲歌頻傳，如今高雄竟又發生中年男子將失能老母與大哥餓死後，再企圖自殺的慘劇。事後高雄市社會局說，「有長照問題務必求助，切勿採取激烈手段」，這句話很對，問題是案發前有沒有人這麼告訴兇嫌？他一人要照顧兩位家屬，不只無法負擔安養院費用，接回家後也難以承受照顧壓力，因而心力交瘁，當時若有人可以主動詢問一句：「你是不是覺得很累？需要什麼幫忙？」並將他列入高風險個案，必要時轉介精神醫療，是否就可避免憾事發生？

長期忽略家屬支持

高雄市社會局又說，「案母有中低收入老年補助1月7千多元，可再申請養護費用。」問題是依規定申請養護費用最高每月1萬1千元，而且原有老年補助必須取消，這要收入不穩定的兇嫌如何支付每月2萬5千元的安養院費用？ 
這事件之所以發生，其實肇因於台灣長期忽略安養院這一塊長照領域。完整長照應涵蓋輕、中、重失智失能老人家，分別提供居家、日間、機構照顧，但因長照主事者觀念偏差，認為「送安養院等於把老人家送到痲瘋院隔離」，以及長照財源不足，導致長照不給付安養院費用，須由家屬自費。而對於家屬的支持與輔導，本應屬長照重要服務，也因財源與人力不足，長期被長照體系忽略。 
如果安養院能納入長照體系，新聞中的老母就能歸給長照人員訪視，進住安養院的費用也能由長照提供，而非像現在一樣，丟給業務繁重的社政單位，並領取名目繁瑣的社福補助。受過長照訓練的人都知道，兇嫌一人照顧兩位嚴重失能家屬，極易心力交瘁，乃屬自殺高危險群，當其主動將兩位家屬由安養院接回時就該警覺，他接下來要怎麼照顧？會不會出事？然後積極給予家訪，並提供後續協助。 

2.0排除安養院在外

或許有人會說，「長照2.0」施行以後，這類悲劇將可減少，偏偏「長照2.0」只做居家與日間照顧，把安養院照顧排除在外，根本於事無補。這事件警示蔡政府必須修補「長照2.0」的漏洞，將機構照顧納入給付，而如果稅收制財源不足，應早日施行長照保險。有媒體稱兇嫌是「逆子」，其實長照是國民集體大孝，應由所有國民共同承擔照顧老人家的責任。 

《長照服務法》連同底下數個子法，以及長照需求相關評估表單，已在近日陸續到位，代表長照體系日趨完備。既然如此，就該把目前委由醫療院所開立的外籍看護工診斷書（俗稱巴氏量表），收歸長照管理中心來負責。
目前外籍看護工診斷書開立有幾個問題。一、老人家達到中度障礙才能申請，但因失能與失智通常由不同科別醫師看診，導致輕度失能又輕度失智的老人家不曉得該找哪一科醫師開立。二、就因明明需照顧，卻找不到醫院開立，於是家屬只好尋求地下聘僱管道，使得造假與浮濫的現象仍未杜絕。三、主管單位勞動部為此竟把申請資格以年齡劃分，完全沒有考慮老化的個別差異。而解決之道，就是把外籍看護工診斷書的開立單位改為各縣市的照管中心。
由照管中心負責判定外籍看護需求的最大好處，是可以全面評估老人家生理、心智與行為障礙程度。醫療需求與照顧需求並不一樣，老人家通常有多重慢性疾病，由數科看診，但長照需求必須綜合起來評估。其次，由醫療院所開立，常受到醫病關係影響，難免不夠客觀。還有，不少醫療院所擔心被偽造集團找上，因而從嚴開立，也會使得有需求的老人家被擋在門外。

各方代表共同評估

現行開立外籍看護工診斷書使用兩種量表，一是失能用的巴氏量表，一是失智用的臨床失智量表，而這兩種量表的核心項目，都已整合在衛福部近期公布的「多元評估量表」。使用「多元評估量表」不只可以客觀、周延評估老人家是否需要聘僱外籍看護，更可做為醫療單位與家屬照顧上的參考。此外，衛福部也公布了「長期照護醫師意見書」，可把醫療院所的診療意見一併納入考慮，等於取代目前的外籍看護工診斷書。 
事實上外籍看護工申請應視為整體長照需求評估的一環，與居家服務、日間照顧與機構照顧等服務模式一併評估。未來應由照管中心成立長照需求評估委員會，結合醫療、社政、法律與家屬代表等成員共同評估長照需求，並依據評估結果提供照顧模式的建議。這樣的評估方式除了適合目前的「長照2.0」，也可過渡到未來的長照保險，讓長照體系更完備。 

士林地方法院在輿論壓力下，未將內湖小燈泡案王姓兇嫌判處死刑，是一個勇敢的決定，可惜判決理由犯了嚴重錯誤。
判決書說「王嫌罹患思覺失調症，已形成妄想，認為自己是堯帝，所以要砍庶民的頭，這樣就會有四川嬪妃來相伴」，顯然王嫌犯案時，內心已經被妄想思考盤據，行為自主空間明顯壓縮，而判決書也說，「他殺人係基於思覺失調症之驅動」，既然如此，怎麼最後又認定，「行兇時並無《刑法》19條辨識能力或自控能力減弱之情形」？顯然誤解了《刑法》19條的立法意旨。
《刑法》19條減刑規定的內涵為，「因『精神障礙』導致『辨識違法能力』或『行為自控能力』顯著受損」，剛好對應於司法精神鑑定的三個法則：達倫法則、馬克諾頓法則與不可抗拒衝動法則。

精神醫療不彰悲劇

達倫法則是說，「如果兇嫌沒有罹患精神疾病，還會犯案嗎？」如果王嫌當初沒有罹患精神病，或生病以後接受充足精神醫療，很可能就不會犯案。馬克諾頓法則是說，「犯案當時能否知道行為本質與對錯」，這法則在台灣《刑法》被改成「能否辨識行為違法」。王嫌既然認為自己是堯帝，試問，皇帝殺人會犯法嗎？會被關嗎？顯然，王嫌行兇時被妄想思考主宰，已欠缺辨識行為本質的能力。不可抗拒衝動法則是說，「警察如果站在兇嫌旁邊，還會不會犯案？」一個自認是皇帝的人，當然也不會害怕警察，因此少了自控能力。 
判決書用「王嫌會買刀、會等待時機、會把機車騎回家避雨」為理由，認定其「辨識能力正常」，試問，一個連買刀、避雨都不會的人，不是失智就是智能不足，還能夠殺人嗎？精神病患犯案時的辨識能力，應就幻覺或妄想思考對其行為自主能力的壓迫宰制程度來認定，而不是用失智與智能不足那套邏輯來判斷。 
王嫌在行兇前兩年曾送醫，但因《精神衛生法》的強制住院規定太過嚴苛與繁瑣，而未能住院，從此未再接受精神醫療。小燈泡案的本質，乃台灣精神醫療功能不彰所導致的悲劇，而非純粹的治安事件，如果再用錯誤的判決理由將責任完全歸咎於精神病患，將是錯上加錯。 

桃園一名女子，因不忍失智祖母將被送往安養院而殺死祖母後自殺，其實安養院也可以做成老年樂園，讓老人家與家屬不再敬而遠之。
在過去，日本民眾普遍也有「安養院等於人間地獄」的印象，老人家不是被綁在輪椅或床上，就是集體沖澡與吃著宛如嘔吐物的攪碎飯菜，然而2000年施行長照保險以後，十幾年下來，小型失智之家已取代大型安養院，成為一床難求的長照設施。

鄰里照顧具熟悉感

失智之家跟傳統安養院的差別在於：設在社區、採用在地照服人員、床數9人以下、家庭式環境與個別化照顧。首先，在社區找現成公寓的一層樓，重新裝潢以後，改成有6到9個單人房與客、餐廳的家庭式住宅，供失智老人家居住，就不用離鄉背井，住到病房式機構去。 
失智之家一天三班配置照服員，與老人家一起生活，每天的治療活動就是帶著老人家到附近超市買菜，一起做菜，然後邊吃邊聊，度過悠閒時光。這些照服員可由鄰里之間的退休中老年族群擔任，讓老人家更有熟悉感。附近的健康長者也可以來當志工，陪伴失智老人家談談笑笑。 
失智之家裡，更有各式各樣的團康活動，比如早上做體操，下午唱KTV，或者阿公阿嬤圍成圈圈談談當年勇（懷舊治療）。如此一來，體力與情緒都得到抒發，白天不打瞌睡，晚上更好入眠，就不必像傳統安養院一樣將老人家五花大綁，或者投予大量鎮靜藥物。 
因為設在社區，老人家也可以在周末家屬比較空閒時，返家住個一、兩晚，既維持家人之間的聯繫，也讓住安養院類似離家求學，而非搬出家門。單身或喪偶的老人家，在失智之家裡也可以結識伴侶，重新品嘗親密關係的滋味，80歲找到真愛。 

台灣長照財源不足

這樣的老年照顧圖像不是天方夜譚，在日本已有超過兩萬家的失智之家。其實台灣也有，但目前為止只有十家。為何不多做？因為財源不足。失智之家的經營成本高過傳統安養院，光靠家屬自費難以負擔，一定要有公共財源挹注，這是日本之所以施行長照保險的理由。然而台灣即將採行的稅收制長照，財源頂多只有長照保險的三分之一，要改變民眾對安養院的刻板印象，可謂難上加難！ 

台北內湖殺女童案王姓兇嫌曾有精神科就診紀錄，對此台北市府表示，有吸毒史的王某兩年前曾因攻擊父母被警消強制送往松德醫院急診，但留觀一晚後發現，既未達《精神衛生法》強制住院門檻，也拒絕醫師的住院建議，只能讓他返家，此後也未再返診。既然王某有住院需要，為何又未達強制住院標準？是否現行強制住院門檻過高過嚴？
《精神衛生法》在1997年修法，規定強制住院除了原本須由兩位專科醫師判定之外，還增加審核委員會做最後把關，使得申請流程雖然更加嚴謹，卻也讓行政手續更加繁瑣，時效性更加急迫。精神科醫師在急診要強制一位病患住院，光是找來另一位醫師背書，並讓醫護、病患與家屬填寫相關表格，就要耗掉不少時間，而審核委員開會時，申請醫師還須待命，接受視訊詢問。於是對醫師來說，能不強制病患住院最好，免得給自己添麻煩。

雖然採稅收制的「十年長照2.0」有稅基不穩、規模太小等問題，無法撐起高齡社會長照體系，但蔡英文日前在北榮出席典禮時仍然表示，「新政府擬以稅收每年籌措三、四百億元做為長照財源。」
相對於稅收制長照的是全民保險制長照，可看成健保的附加險，由每人多交健保費的五分之一，每年就可籌措一千一百億財源，穩定又充足。蔡英文在2012年曾將長保列為政見，卻在2016年悄悄拿掉，理由是「長照需求沒那麼大、服務網絡還不足、全民繳長保費等於壓榨薪水階級」。
「需求不大」的說法是自打嘴巴，蔡英文的競選白皮書寫著，「台灣需長照人口目前七十萬」，若以中度失智失能、每人一天需四百元照顧費用為平均值來計算，一年共需一千一百億，遠非「十年長照2.0」的三、四百億所能支應。講「服務不足」，更是倒果為因，須知現行輸送網絡這麼薄弱，就因沒有足夠財源，吸引不了更多人投入長照。至於「長保等於壓榨薪水階級」的邏輯若能成立，那麼健保也該廢除，改成稅收公醫制，大家都到衛生所看病就好。

匿名網路讓人失去同理心【蘋果日報 2015.04.24】

荀子說：「傷人之言，深於矛戟。」而在資訊時代，字語利刃更可透過無遠弗屆的網路，戕害一個人名譽、情緒，甚至生命。網路霸凌不只可以傷害一般人，更容易針對目標明顯的公眾人物發動攻擊，24歲的女藝人楊又穎就是此一新興霸凌手段的犧牲者，她這幾個月來在臉書上連續被人用幾十篇文字詆毀隱私，心理受創之下選擇結束自己的生命。

為什麼網路上訕笑、攻訐名人的「酸文」這麼多？匿名當然是最大原因，取個假名登入帳號，宛如服用隱身藥水，便能縱橫虛擬世界，愛講什麼就講什麼。在網路發明前早有廁所文學，上公廁時寫在門板，抒發不滿，而網路匿名攻擊，本質上就是現代版的「蒙面潑糞」式廁所文學。  

訴諸法律阻止散播

攻擊名人的動機經常是出於忌妒，將其「起底」、抹黑、污衊以後，狠狠拉下神龕，就會升起「看吧，你跟我差不多嘛，紅什麼紅啊？」的勝利感。網路匿名攻擊又因少了面對面的尷尬，同理心容易喪失，許多平常不會使用的粗話都敢寫，相互比酸比狠，好像變了一個人。此外，也有粉絲因為競爭關係而攻擊敵對藝人。
面對網路匿名攻擊，如果漠視、澄清與警告無法阻止流言散播，最好的遏止之道就是訴諸法律。美國鄉村女歌手黎恩萊姆絲幾年前也在社群媒體上遭受網路霸凌，她因而憂鬱焦慮，情緒跌到谷底，甚至住進了精神復健機構接受一個月的治療，但在此同時，她也訴諸法律，揪出惡意攻擊者，而有效遏止網路霸凌的蔓延。
楊又穎過世以後，部分媒體與網友把矛頭全部指向刊載攻訐文字的臉書網站，卻忽略了她在這波網路霸凌之前，於求學階段與職場上也有其他人際調適問題，似乎早有情緒困擾。如有長期情緒困擾，身心狀態不佳，那麼原本可以應付的壓力將變得難以承受，容易鑽牛角尖，戴著灰色眼鏡看世界。澳洲電視女主持人夏洛特道森就是一例，她在2012年遭受網路匿名攻擊後情緒憂鬱，出現自殺企圖，當時她把情緒困擾歸因於網路霸凌，甚至發起抗議運動，但事情過去以後，她依然沮喪，持續想不開，最終在2014年自殺身亡。 

嚴重憂鬱強制就醫

楊又穎在自殺前曾就醫幾個月，甚至也向自殺防治中心求救，只可惜都阻止不了她走上絕路。一般來說，若病患有嚴重情緒困擾，衍生自殺風險，除了門診治療以外，必要時應施以住院治療，讓當事人隔絕壓力與危險情境；而病患若不想住院，也可依據《精神衛生法》啟動強制治療流程。處理情緒或精神疾病引發的強烈自殺企圖，除了給予心理治療、藥物治療以外，若效果不彰，甚至可採取電氣痙攣治療來搶救病患。 

「良心道德」是可檢驗的【蘋果日報 2014.09.09】

針對餿水油事件，食藥署官員表示，即使油品多次通過GMP檢驗，也未必完全沒問題，因為還有「良心道德」驗不出來。大錯特錯！「良心道德」是可以檢驗的。
「良心道德」之所以驗不出來，乃因台灣還停留在食品安全，也就是吃了不會拉肚子的層次，其實食品除了衛生，還要講求真實性，確保消費者吃到的，是貨真價實的東西。食品真實性如何確保？答案是必須建立「可追溯性」，也就是食品產製履歷。

油品應列追溯系統

歐洲的橄欖油就是最好的例子，橄欖油產地、品種眾多，商人為了牟利，經常魚目混珠，賺取價差，引發消費者抗議，因此近十年來歐盟已逐步推行橄欖油的「可追溯性」標章制度，規定油品必須載明產地與品種，讓消費者一目了然，才能獲得油品來源認證標章。 
「良心道德」能不能檢驗，關鍵在於知不知道方法。以歐洲橄欖油來說，「可追溯性」可用橫斷面與縱斷面兩種方式來確認。橫斷面檢查，就是抽驗油品的成分，由脂肪酸種類與比例來判斷橄欖油品種，必要時可輔以DNA分析。而縱斷面檢查，則是到產地訪查，實地稽核工廠。 
以這次的餿水油事件來說，食藥署每年抽驗幾萬件油品，卻不知餿水油存在，乃因GMP驗的是病菌、毒物，根本沒有「可追溯性」的概念，當然不會去管油品來源是豬油，還是餿水才會有的雞油。其實豬油與雞油的脂肪酸種類數目不一樣，要驗出油品來源並非不可能，必要時，也可以採用更精密的DNA檢驗來確認。 
上述方法屬於橫斷面溯源，至於縱斷面，就得靠實地訪查。食藥署先前曾到出事的強冠油廠訪查5次，但未發現不法，原因在於那些訪查都是頭痛醫頭，爆發棉籽油事件就加強沙拉油的稽核，不管豬油。強冠的豬油原料來自地下餿水油工廠，官員更是一無所知，因為目前制度不管原料來源，未來如果油品必須標示履歷，那麼所有食用油從原料到成品的完整生產鎖鍊，都會攤開在陽光下檢驗。 
食藥署最近才公布「應建立食品追溯系統之食品業者」草案，但裡頭竟未涵蓋油品，應予以增列。此外，檢驗「良心道德」要花錢，建立油品「可追溯性」的成本恐會轉嫁到消費者，但注重食品衛生的台灣人應該可以接受。 

鄭捷為何敢殺人卻不敢自殺【蘋果日報 2014.07.22】

新北地檢署起訴鄭捷，求處死刑。起訴書描繪了鄭捷的成長過程與犯案動機，有助於台灣社會了解這位謎樣殺手。
起訴書點出了幾個理解鄭捷犯案緣由的關鍵字。精神鑑定顯示鄭捷「犯案時未有精神障礙」，而北捷案本質上是「大規模殺人案」。這類案件有兩種，一種是被害人之間有所關聯，比如都是家人或同事，兇手常有精神疾病；另一種是被害人之間素昧平生，兇手不可能同時跟這麼多人結怨，而且兇手心思穩定縝密。北捷案正是後者。

向大眾自戀式復仇

既然如此，何以濫殺無辜？第二個關鍵字是「自殺」。在美國，大規模殺人兇手，七成五當場被擊斃或自殺，他們犯案前早已預料到這樣的下場。鄭捷一再表示從小想死，但沒有自殺勇氣，於是想到了藉由死刑來結束生命的方式。 
不敢自殺，何以敢殺人？當長刀進出血肉之軀，受害者倒地呼痛，何以沒有一點惻隱之心？起訴書點出最關鍵的「自戀」兩字。鄭捷行兇，用精神分析的觀點來說，是一種自戀式復仇，完成任務的迫切感掩蓋了同理心；當受害者紛紛倒地，宰制他人如螻蟻的驕傲感升起，在華麗壯闊的殺人場面中，滿足了虛幻的自戀需求。 
什麼是自戀需求？就是得到肯定與讚賞的需求，或者弭平自戀式傷害的需求。批評與責難，每個人從小都會經歷，只要不是太大的羞辱，大部分人可以承受，但有的人好像一棟紙黏的房子，一下子就被刺穿，形成自戀式傷害。媒體引述說，「鄭捷小學時，當眾被老師叫起，向被捉弄的女同學道歉」，或許對他來說，這就是一種自戀式傷害，永誌難忘，此後便閉門造車，醞釀復仇計劃。 
鄭捷國中時被老師嚴厲管教，竟然帶刀刺殺老師，其實那就是一種自戀式反擊。十年之後，何以自戀式反擊，轉而針對無冤無仇的大眾？媒體引述說，「他認定應貫徹殺人誓言，否則就是否定自己」，當整個世界都不能對我肯定與讚賞，最後的正面回饋來源就只剩下自己。或許這也是鄭捷從小認定人生虛無，不值得活的理由之一。 
沒有人天生要殺人，都有成長脈絡可循，起訴書對這位前所未有的殺手做了初步心理探索，台灣社會應繼續深入探討。 

令人困惑的隨機殺人案【蘋果日報 2014.05.24】

北捷隨機砍人案，兇嫌不為情財仇，輿論困惑，其實這正是這類大規模兇殺案（mass murder）的特徵。

美國因為槍枝氾濫，是全世界大規模兇殺案最為猖獗的國家，每年至少發生30餘起這類案件，幾十年來累積千百案例，經過犯罪心理學家分析，早已歸納出兇手的一些特徵。一般兇殺案多肇因於現實利害，但大規模兇殺案本質上是一種殺人後自殺的行為，也就是說，這類犯罪者早就不想活，瘋狂殺人以後，就等著被當場擊斃或逮捕。這類人作案，都沒有設想脫逃計劃，北捷案鄭嫌似乎就是如此。 

嫌犯大多憂鬱偏執 

為什麼這類兇手會有殺人後自殺的想法？美國研究大規模兇殺案的權威派克狄亞茲說，這類人幾乎都有兩個特徵，一是內心憂鬱，對人生失望；二是偏執多疑，認定社會虧欠了自己。鄭嫌被捕後自述，「生活很累，凡事都要努力、很痛苦」，又說「國小常逗弄女同學而受處罰，當時就想殺死女同學」，似乎也有這類特徵。

一般殺人兇手給人衝動、蠻幹的印象，但大規模兇殺案並非如此，他們都是冷靜、心思縝密之輩，規劃犯案過程鉅細靡遺，甚至到了強迫求完美的程度。鄭嫌行兇過程如此快速順暢，顯然已在腦中演練多時，甚至寫成小說。
不少人認為這類兇手做出這麼冷血的舉動，應該有重大精神疾病，但研究顯示並非如此。執行大規模殺戮需有夠好的組織力與專注度，因此，這類兇手通常沒有重大精神疾病，頂多是性格偏差，有反社會、自戀傾向。 

少見本土犯罪研究 

反社會型殺手欠缺同理心，不能體會別人被殺的痛苦，砍人像砍樹，在一般兇殺案常見；而自戀型殺手，在受害者倒下之際，升起宰制他人的快感，好像自己無所不能，這在大規模兇殺案較多，三年前挪威夏令營大屠殺的兇手布雷維克，就是典型的自戀狂徒，而鄭嫌也說，「小學就想做一件大事」。

國外對於大規模兇殺案的犯罪心理已有諸多研究，但要用來預測誰將行兇非常難，因為許多人都吻合這些特質，卻不會殺人，這是防範上最難之處。
台灣對於大規模兇殺案的犯罪心理學研究幾乎是零，應該從北捷案開始，建立本土資料，以做為防範參考。

安潔莉娜的新探險【蘋果日報  2013.05.18】 

以主演電影《古墓奇兵》成名的女星安潔莉娜裘莉再出任務，只是這次是企圖修改生死簿。37歲的安潔莉娜裘莉為了預防遺傳性乳癌的發生，數月前接受雙側乳房切除與重建手術，並於近日投書媒體自我揭露，在歐美與台灣都引起廣大迴響。

這消息令人動容之處，在於彰顯了母愛的偉大。安潔莉娜裘莉的母親在56歲死於乳癌，來不及看到孫子女成長，裘莉的孩子問過她會不會發生同樣的事？她要他們不必擔心，但事實上她帶有特殊基因變異（BRCA1，在白人較常見且致癌危險較大），將來得到乳癌的機率高達87％，得卵巢癌機率50％。幾經思考後她決定先接受乳房切除（未來應會再接受卵巢切除），把罹癌機率降到５％以下，就為了讓孩子不必害怕乳癌會奪走母親。;

勇敢決定自己未來

美女切乳比壯士斷腕要付出更大心理代價。乳房在世俗眼光裡是最重要女性性徵，安潔莉娜裘莉更是全球影迷心中性感女神，但她手術後公開說，「我一點也不覺得自己少了女性特質」，等於告訴眾多女性，女性特質不在於胸脯大小，勇敢決定自己未來的人才是最美。
最難得的是，安潔莉娜裘莉大可保有隱私，不讓影迷知道她切除雙乳，但為了喚起女性注意遺傳性乳癌篩檢，並接受預防處理，她選擇現身說法，令人欽佩。
她特別在投書裡感謝另一半布萊德彼特的支持與關愛。事實上乳房切除後女性最在意的就是伴侶的反應，伴侶的接納對女性的心理調適來說非常重要，就此點而言這一對金童玉女可說做了最好的示範。 

高風險家庭 管理太鬆散【蘋果日報  2013.04.10】 

台中近日發生父親虐死男嬰的慘劇，過程中，高風險家庭通報系統啟動了，社工、警方、醫療單位介入了，但各個環節的銜接與整合不足，導致男嬰從安全大網的縫隙掉落，釀成憾事。

高風險家庭介入常須跨專業、跨領域人員交班與合作，才能形成連續而完整的安置體系，確保兒少安全。以新聞中的個案為例，男嬰經台中社工評估後，決定送往嘉義外婆家安置，此時是否向當地社工交班，提醒注意事項？事實上嫌犯在男嬰被安置當晚，就趕往嘉義與其同住，2天後才出事，嘉義社工是否知情？

應採行個案管理

此案源頭，是嫌犯在社區中出現抱嬰揮刀的異常舉動，遭報警送醫，先送往當地一家醫院，評估後認定無法收治，將其轉到另一家醫院，結果第二家醫院判斷兇嫌無任何精神疾病，不符合強制住院條件，於是讓他出院。兇嫌的精神狀態如何，只有親自診斷的醫師最清楚，但文獻明白記載，這類父殺嬰的加害者，一半以上都有重大精神病或憂鬱症，評估時須謹慎；此外，若真沒病，為何第一家醫院不讓其直接出院，而是安排轉診？轉診單上的評估如何？接手醫院是否採納？都令人好奇。 
最離譜的是，當醫院評估兇嫌無須住院以後，後續處理雜亂無章，不僅縱虎歸山，還引狼入室。兇嫌沒病，不代表沒虐嬰風險，如果不適合強制住院，是否治安單位應考慮接手，施以羈押以防再犯？警方不僅沒有這項動作，當兇嫌報案說嬰兒失蹤時，竟還告知嬰兒就安置在嘉義外婆家。 
此事凸顯現行高風險家庭處遇體系，遇複雜案例往往支離破碎，應採行個案管理制度，於通報第一時間指定個案管理者，負責銜接與整合事宜，才能杜絕漏洞。 

公投門檻不該齊一 【蘋果日報  2013.03.07】 

核四公投引發公投投票率門檻過高的質疑。2011年舉辦核能公投的義大利也有同等規定，選前民調顯示高達83%民眾反核，結果投票率只有56%，其中反核佔95%，也就是出來投票的反核民眾頂多7成。若以此比率推估，如果現在就公投也難以跨過門檻。

馬政府反對降低門檻理由之一是「人民推翻代議制決定應從嚴」，但假使6成民意反對都不能改變現狀，早已違背民主原理。

全世界國家對於公投投票率門檻，有的未設限，有的採均一低標，也有國家另外對主權與《憲法》修正公投採高標，只有少數國家跟台灣一樣採均一高標。以主權公投以外的公投案來說，公投大國瑞士與老牌民主國英國，都無投票率限制；歐盟20餘國只有不到10國設有門檻，大部分是東歐國家，西歐只有義大利與葡萄牙設立5成門檻，而荷蘭是3成；日本對於地方自治事項（包括核電廠公投），40萬人以下要求達1/3公民數，40萬人以上為1/6；紐澳對一般公投無投票率條款；而美國有20幾州針對某些財稅案設下投票率規定。 

可修法改採雙軌制
 
馬政府反對降低公投門檻理由之二，是擔心統獨公投遭到濫用，這點可參考國外做法。不少國家對於主權公投採取另設高標方式，例如丹麥有贊成票達4成公民數的規定，羅馬尼亞有5成投票率下限，立陶宛有7成5門檻，而瑞士與澳洲對《憲法》修正公投採取跟台灣一樣雙多數門檻。
5成公投門檻或可避免主權公投浮濫，但對於民生公投而言實已太高，可修法改採雙軌制，針對主權公投保留5成門檻，但對於一般議題與地方性公投，應降低過關投票率下限。

被忽略的哲學教育【蘋果日報  2012.12.11】 

在全球颳起《正義》旋風的哈佛大學政治哲學教授邁可桑德爾來台演講消息一傳出，六千張門票立即被搶光，桑德爾迷人教學風采固然是主因，但也說明即使在知識分工的現代社會，探討宇宙人生基本道理的愛智之學，對大眾仍有相當吸引力。
桑德爾受到廣大學子歡迎的理由，與其說是教學內容，毋寧是教學方法。他每堂課開頭稍做主題簡介，隨即開放討論，過程中，他扮演誘導思考、促進攻防、整合結論、引發更深入討論的角色，這正是古希臘大哲蘇格拉底擅長的教學方法。

高中教材趕不上時代 

思想產婆循循善誘，受教者參與了知識的擷取與建構，這樣得來的學問遠比傳統的單方聽講有意思得多。教學本該如此，只是後人在學術分科的過程裡，不幸把哲學的教學方法拋棄了。 
桑德爾講授的正義課題，屬於哲學三大領域的倫理學，當其他兩個領域──本體論與知識論漸被科學吸納或淘汰，人類社會對於善惡、美醜、自由與正義這類抽象議題探討，仍只能借助柏拉圖以降，一直到康德、彌爾、羅爾斯等思想家留下的遺產。 
台灣社會討論熱烈的轉型正義、年金、死刑存廢等議題，都牽涉倫理範疇，但可惜的是絕少聽到有深度的哲學思辨。 
哲學教育在台灣一向被忽略，但在歐洲大部分國家都列為高中必修課程，甚至鄰近的南韓也相當注重中學哲學教育，有學生得到了今年國際哲學奧林匹亞競試金牌。 
哲學教育是人文教育的基石，台灣高中不教授亞里斯多德、黑格爾，卻要學生讀「中華文化基本教材」，根本趕不上時代。中國四書只是世界哲學裡一小部分，應以哲學概論取代之。