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失智友善社區該怎麼做
◎ 沈政男

一位失智阿公有一天獨自溜出家門,走進附近超商,東翻西找後拿了一包一百多元的冷凍香腸,夾在腋下,隨後大剌剌從店員面前走過,直接走出大門,這時,店員趕緊叫住阿公,並報警處理。結果阿公當晚在警局過了一夜,第二天檢察官開庭,家屬拿了診斷書過來,才放走阿公。

另一位失智阿公在外遊蕩半天,肚子餓了,看到路邊有麵攤,便走進去叫了一碗麵與兩樣小菜,總共八十元,吃完以後打了個飽嗝,起身就要離開,這時,老闆娘叫住阿公說還沒付錢!阿公在褲袋東摸西掏,空空如也,老闆娘只好報警,警察來了一看只有八十元,便自掏腰包幫忙付錢,讓阿公離開了。

上述都是真實案例,何者處理正確?都對也都不對!因為都沒考慮到,如果有一天,滿街都是順手牽羊、吃飯沒錢付的失智老人家,這樣的方法還適用嗎?衛福部估計,二○三○年台灣將有四十七萬失智人口,相當於一個縣市,屆時即使有再多警力,都無法處理這類問題,因此必須倡導失智友善社區,也就是社區內所有民眾、家庭與機關行號都須熟悉失智照顧技巧,並一起營造一個適合失智長者生活的社區。

怎麼做?商家一看到老人家順手牽羊拿了一些日用品,就應想到老人家可能心智出了狀況,這時應該協助通知家人前來處理,而不是報警。如果是附近社區的老人家,每天來拿一瓶醬油不付錢,就讓老人家拿,到了月底再請家屬把三十瓶醬油拿回來換其他商品就好。要有這樣的概念,必須台灣隨處可見的超商與小吃店都來上失智課程,尤其是連鎖超商,應把失智友善社區列為員工訓練課程。

失智老人家表現出干擾行為,大都因照顧資源與照顧技巧不足,因此「長照2.0」必須在失智照顧投注更多資源。目前政府在各縣市籌設失智共照平台,可有效整合失智照顧各環節,但這只是一個行政組織,還須搭配充足的現場照顧人力與資源,才能發揮效果。比如目前台灣雖有兩百多個日照據點,但裡頭的活動大都只是一般康樂性質,應讓工作人員接受失智照顧專業訓練,才能提供吸引失智長者的活動,免得他們在社區趴趴走。

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小燈泡白白犧牲了
沈政男

兩年多前,內湖小燈泡命案發生後,蔡英文曾說,「不會讓小燈泡白白犧牲,社會安全網破洞會補起來」,衛福部也說將會修正「精神衛生法」的強制治療條款,但兩年多過去,「精神衛生法」修正在哪裡?社會安全網依然破了個大洞,才會發生台中牙醫被賴姓嫌犯殺死的悲劇。

為什麼發生小燈泡命案?因為王姓嫌犯早已罹患精神病,家屬送醫後卻不願住院,而醫院也沒有啟動強制住院,因為「精神衛生法」的強制住院條款太過嚴苛繁瑣,於是王姓嫌犯回到社區後沒有接受任何精神醫療,而家屬也對送醫不再期待,終至病情惡化到衍生怪異妄想而殺人。

再看看最近的牙醫命案。台中市衛生局說,「賴姓凶嫌是列管的精神病患,每半年訪視一次,但近兩年因家屬說已停藥,且出國,故改為電話訪視,而電話中聽起來情緒穩定。」試問,如果當初衛生局堅持繼續追蹤病患本人,並確認病情與服藥狀況,是否就能避免此一憾事?為什麼當家屬認為可以停藥,以及隨便編個出國的理由,衛生局也就不再堅持看到本人?因為家屬如果不能配合家訪,衛生局根本沒轍。何以致之?「精神衛生法」本有強制社區治療的規定,也就是對於賴姓嫌犯這樣的精神病患,如有必要可到府強制給藥,但台灣的強制社區治療至今聊備一格,根本沒有落實。

當初制定強制社區治療辦法的用意,乃為了讓未達強制住院門檻,但需要治療的精神病患,在家中持續接受治療,如此一來,既可避免侵害人權的疑慮,又能兼顧病患的醫療需求。然而事實證明,當初的修法意旨根本陳義過高,九年來強制住院人數少了幾千人,但強制社區治療人數至今仍是寥寥可數。那些需要但拒絕治療的精神病患,沒被強制住院,也沒接受強制社區治療,後果就是內湖小燈泡與台中牙醫這類命案一再發生。

既然衛生局要追蹤列管精神病患,就要確實看到本人,而如果家屬拒絕,就應告知主治醫師,評估是否將病患列為嚴重病人,並啟動強制社區治療。這類事件一再發生,代表台灣精神醫療的破洞根本還沒補起來,衛福部必須加快修法的腳步。

 

 
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undefined失智綱領2.0漏了BPSD
沈政男

蔡政府重視失智議題,繼去年成立各縣市的失智共照平台之後,最近又公布了「國家失智症防治照護政策綱領2.0(https://www.mohw.gov.tw/dl-42827-ae61655e-8d3d-400b-a63a-61812fbde9f0.html)。此一「失智綱領2.0」乃參照世衛的全球失智政策而制訂,較1.0有明顯進步,然而世衛必須兼顧全球醫療與公衛平均水準,但台灣已是這方面的優等生,導致2.0仍有不足之處。

最大問題是整本「失智綱領2.0」完全沒提失智症的行為與心理問題(BPSD)。失智症常衍生多疑、躁動、失眠、遊走、照顧拒絕,甚至暴力攻擊等行為,這是家屬感到最頭疼的照顧問題,也常導致照顧資源大量耗用,若能研發出周延、完備又精簡的照顧模式,將可大幅提升失智症照顧品質,並節省照顧資源,可惜「失智綱領2.0」未能重視。

其次,在失智症的預防上,國際失智症協會經由全球專家會議,已經公布以實證為基礎的失智症五大預防措施,包括照顧心臟、多運動、多動腦、吃健康飲食、社交活躍等,但「失智綱領2.0」僅提到慢性病預防與多運動,忽略了中老年人若能繼續學習,並積極參與社會,也能有效預防失智。

「失智綱領2.0」計畫提升國人對失智症的友善程度,這顯然是多此一舉,因為失智症近廿年來在各界的努力倡導之下,幾已不存在汙名化的問題,很多名人都曾現身說法,甚至還有人把親人的失智過程張貼在網路,引來無數點閱。現在台灣該做的是,失智老人家在餐廳吃了東西不付錢,或者在商店拿了東西就走,店家與警察不應再大費周章移送法辦,而是應有失智友善社區的做法,也就是事後跟家屬拿錢便可。此外,光是友善還不夠,更要鼓勵國人擔任失智症志工,利用閒暇照顧社區的失智阿公阿嬤。日本現有九百萬失智症志工,台灣呢?寥寥可數。

最後,失智症國家政策必須與公共長照政策結合,因為失智症主要的經濟與社會負擔在於照顧,而非醫療,然而「失智綱領2.0」對此著墨並不多,為什麼?因為「長照2.0」還停留在以失能為主的階段,不了解失智才是未來的長照體系主角。有些失智患者若留在家裡照顧,不只家屬痛苦,照顧品質也不佳,不如由專業機構來照顧,可惜「長照2.0」至今仍將機構照顧排除在外。

(作者為老年精神科醫師)

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NTU vs. NTU

◎沈政男 

台大新任校長遴選的政見發表會已經結束,即將由校務代表舉行第一階段投票,八位候選人的政見洋洋灑灑,但真能改革台大嗎? 

台大校名的英文縮寫是NTU,剛好鄰近也有一所國外大學叫NTU,但這所NTU的世界排名遙遙領先台大,也就是新加坡南洋理工大學。南洋理工十幾年前在英國高等教育調查公司(QS)的排名裡,跟台大差不多,然而2017的最新排名已經衝到世界第十一,高居亞洲第一,而台大依然停留在七十名左右。南洋理工跟台大一樣都是公立大學,學生數都在三萬左右,創校時間也差不多,人家的成功之道值得台大借鏡。 

與南洋理工做一比較,便可清楚台大的發展瓶頸所在。第一是錢。台大一年預算一百六十億台幣,南洋理工是台大的兩倍,有人以為是人家政府給的錢比較多,其實南洋理工靠投資每年可獲利幾十億,是台大的十幾倍,未來的台大校長必須有能力在這方面開拓財源。第二是優質論文的數量。台大每年發表的論文數,以及每位教師的論文平均被引用數目,都不輸南洋理工,問題是發表在世界頂尖十大期刊的論文太少,也就是台大出產論文以量取勝,至於品質仍有明顯不足,學術聲望當然不及人家。何以致之?是不是欠缺重點發展策略,因而培養不出明星系所與教授?南洋理工有幾個系所在世界擠進前十名,台大也應集中資源扶植有潛力的系所與教授,而非吃大鍋飯。 

台大另一個大問題是師生比太低,南洋理工的學生人數比台大少一些,但教師人數有四千多,台大只有兩千多,而這點反映在教學品質上會產生兩個影響,一是畢業生在職場上的評價沒有別人高,二是吸引不了國際學生。細看台大學生歷年人數可以發現,大學部緩慢成長,但研究生在二十年內暴增了十幾倍,已佔四成五。國外一流大學若有這麼高比例的研究生,大都是外國留學生,絕無像台灣一樣都是本國生。學生太多的結果,就是校內建築一直蓋,腳踏車越來越多,然後教學品質繼續低落。 

八位候選人裡,最能解決上述問題者,不只能帶領台大迎頭趕上,也能帶動國內其他大學往前邁進,至盼台大校務代表能選出最適合的校長人選。

 

 

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undefined酒測本來就該「無端」
沈政男

一名拒絕酒測的駕駛不服裁罰而提告,結果台北高等行政法院竟判決拒酒測者免罰,理由是「人民沒有『無端』受測的義務,警察不得任意臨檢、盤查」。

做出此等判決的法官,顯然不了解酒測的法律意義,才會用一般臨檢的角度看待之。事實上酒測就跟勞工體檢一樣都是一種義務,不是權利。為了保障勞動安全,勞工必須接受定期體檢,如果不體檢就會受罰;同理,你要開車上路,就必須接受隨機酒測,才能保障所有用路人的安全。

酒測有兩種,一是選擇性酒測,也就是懷疑酒駕才酒測,另一種是隨機酒測,也就是警察可以任意在路上攔車酒測,不必有任何理由。研究顯示,酒測可以有效降低酒駕,而隨機酒測的遏止效果是選擇性酒測的兩倍。隨機酒測,就等於「無端」酒測。

法官說,「法治國家不該無端酒測」,但北歐、澳洲與美國某些州實施隨機酒測已經幾十年,而且收到具體成效,卻從來沒被質疑違背法治原則。法官之所以做此判定,顯然乃因「警察職權行使法」第八條將酒測與警察的其他攔車盤查行為綁在一起,好像酒測是為了防治重大犯罪一樣,不應輕易執行。此一判決勢必讓警察未來執行酒測綁手綁腳,對酒駕防治產生不利影響,因此,應修改「警察職權行使法」,賦予隨機酒測明確法律地位,才能避免類似爭議。

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《身權公約》殺死《精神衛生法》(114日自由時報)
◎沈政男

今年八月,桃園有位精神病患被判定須接受強制住院治療,但病患向桃園地院聲請停止強制住院,結果承辦的孫法官史無前例地以《精神衛生法》的強制住院規定,牴觸了聯合國身心障礙者權利公約(身權公約)第十四條相關要求為由,判決該強制住院無效,而讓該名病患出院。消息傳出後,引發精神醫學界議論紛紛。

孫法官認為他的判決乃依法論法,問題是《身權公約》第二十五條也載明,身心障礙者的健康與醫療權利必須獲得跟一般人同等保障,而從此觀點來說,不對欠缺病識感的精神病患施以強制治療,其實也牴觸了《身權公約》第二十五條的精神。

此外,《身權公約》第十二條也要求,不能以身心障礙為理由,壓縮他們承擔法律義務與權利的空間,而據此規定,現行刑法十九條「因精神障礙與心智缺損而減刑或免罰」的規定,也與身權公約牴觸,因此,類似小燈泡案件兇嫌那樣的精神病患,應直接接受審判與並判刑,不必考慮其犯案時與受審時的精神狀態,但法官們可接受這樣的要求嗎?

如果完全接受《身權公約》十四條相關要求,也就是「不能以身心障礙做為強制住院的理由」,那麼《精神衛生法》的強制住院規定將形同廢文,所有目前正被強制住院的病患,也都必須馬上讓他們出院。有些精神科醫師以為,只要把判定強制住院的權力,由現行的審查會轉移給法官,就能符合《身權公約》十四條的要求,其實不然。該公約已經清楚指出,任何精神醫療措施必須以身心障礙者同意為前提,也就是不能施以強制住院與強制治療,跟誰來判定無關。

事實上不只台灣,歐美各國對於是否採行《身權公約》十四條的規定,也很傷腦筋,而且至今為止,還沒有任何國家完全廢止《精神衛生法》的強制住院機制,因為絕大部分精神病患都不認為自己生病或有障礙,如果連他們因生病而有了自傷傷人之虞,都不能強制其就醫,那麼將對病患本人與社會造成重大衝擊。

從上述強制住院遭判違法的事件來看,顯然台灣當初根本沒有深思《身權公約》可能引發的精神衛生與法律相關衝擊,就囫圇吞棗,照單全收。未來社會各界應就《身權公約》適用範圍與細節進行通盤檢討,並尋求共識,否則類似爭議將接踵而來。
 

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文言文是半死文字 讓學生讀白話文版的中國經典
沈政男

十二年國教課綱高中組,日前提案要求將文言文比例由原先的45%至55%降到30%,這是進步思維,能把台灣學生從胡適口中的「半死文字」逐步解放出來。

死文字是沒人看得懂也沒人使用的文字,比如希臘文與拉丁文,半死文字則是部分詞語還有人看得懂也有人使用的文字,比如文言文。這是胡適九十年前的看法,以現狀來看,文言文比半死還多死了一些。

有人說,「微積分也用不到,為什麼高中要教?」殊不知「用不到」跟「沒人用」是兩回事;日常生活用不到微積分,但繼續深造就用得到,而文言文則是除了念中文系以外,不管走到天涯海角,幾乎永遠都不會使用。

有人說,「讀文言文有如蹲馬步、打底子,可讓白話文變好。」錯了,文言文讀多了,只會讓文言文變好,不會讓讀寫白話文的能力變好。台灣有不少純文學作家喜歡寫文白夾雜的句法,以為那是比較好的白話文,其實是「死了四分之一」的文體。當代最好的白話文來自中國小說家,諾貝爾文學獎得主莫言,他的句法完全洗去文言文的影子,因為他只有小學五年級的學歷,長大後才自修文言文,而這時筆法已經成形。事實上當今中國小說家的白話文普遍比台灣好,原因之一,就是人家專注於寫出讓普羅大眾都能看得懂的白話文。

《莊子》、《史記》、《古文觀止》等中國古文,毫無疑問是世界文學瑰寶,值得台灣學生汲取養分,但司馬遷已是二千多年前,古羅馬文豪西塞羅那時代的人了,如今歐美學生必須讀西塞羅的拉丁文嗎?一想到台灣學生能讀《史記》原文,就令人毛骨悚然。應把這些中國經典,請最好的台灣作家翻譯成白話文,讓學生不只方便學習,也可吸收更多,而非困在詰屈聱牙的文言文裡。此外,西洋文學經典也可翻譯成優美的白話文,成為國文教材的一部分。

減少教科書文言文比例,多出來的時間可以用來教白話文,讓學生集中心力把真正用得到的「活文字」,在聽說讀寫上都學到更好。如果還有時間,就拿來學外文。台灣四面鄰國使用不同語言文字,應該跟荷蘭、瑞士一樣,讓國民有機會學習多國外語。

 

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冊讀佇尻脊骿
沈政男

出版商郝廣才在金鼎獎頒獎典禮上說,「人沒讀書是傻瓜,如果閱讀沒做好,台灣全島就會變傻瓜」,恐怕忽略了台灣還有三十多萬不識字人口,他們不是不想讀書,而是當年國家沒有讓他們受教育,才使他們今天變成郝廣才口中的傻瓜

台灣還有兩百多萬小學學歷人口,大部分是老人家,以他們的識字程度、背景知識與視力狀況,要閱讀市面上的書籍也有相當程度的困難。台灣更有許多國高中學歷人口,他們因為從事勞動工作,下班以後十分疲累,很難還有讀書的體力與興致。

郝廣才又說,「坐在台北車站地板的大部分是台灣人,他們已經變得像外勞了嗎?」外勞為什麼要坐在車站地板?為什麼不去坐在豪華書店邊喝咖啡邊翻新書?難到不是因為沒有能力到那樣的場所消費嗎?假日到車站找同胞談談笑笑,是許多外勞僅有的充電活動,可以讓他們繼續回去幫台灣人做牛做馬。台灣有二十多萬外籍看護,有三萬多出版從業人員,依比例換算,至少有三百多名出版從業人員家裡聘雇外籍看護,如果沒有這些假日只能去坐在車站地板休息的外勞,恐怕不少出版社的業務運作會受到影響。

讀書或許可以讓人變聰明,但如果只讀出偏見與歧視,那就成了台灣人常講的:冊讀佇尻脊骿(書讀到背脊去了)!

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郝廣才那段話的主要意思,聽起來很像是「台灣人就是傻瓜、沒教養,才會選出全島蓋軌道的蔡政府」,讀書與外勞只是煙霧彈。

其實台灣每年新書出版量是全世界第二高,台灣社會已經厚待出版商了。

為什麼每年新書出版這麼多,但讀的人這麼少?這才是關鍵問題所在,不要只會怪罪台灣人不讀書。

外勞坐北車地板的議題,台灣社會已經談了至少4年,也已經有了共識,為什麼郝廣才還是沒進入狀況?可見他不讀報紙與網路新聞。

我每天讀五份報紙與大量網路新聞、網路雜誌,但我幾乎不讀新書。書,我只讀經典。

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先學會照顧失智老人家 才有資格談「善終」
◎ 沈政男(老年精神科醫師,失智症診療經驗十七年)

衛福部擬擴充「安寧緩和醫療條例」不施行維生醫療條款的適用對象,將極重度失智病患納入其中,若果成真,將跟即將施行的「病人自主權利法」一樣,犯了「還沒學會照顧,就急著送走老人家」的錯誤。

什麼叫極重度失智?以醫學上常用的臨床失智量表(CDR)與功能評估分期量表(FAST)來看,失智分期最高只到重度失智,沒有什麼極重度失智,為什麼台灣的法律可以放入這樣的字眼?FAST量表將重度失智分成六期,若將後三期當成極重度失智──「無法坐起、無法微笑、無法抬頭」,難道這樣的生命就不值得活嗎?末期失智病患到了全日臥床、對外界幾乎沒有反應的程度,是不是就等同於植物人與深度昏迷,根本沒人敢打包票,為什麼在台灣老是被綁在一起?失智本身不會造成死亡,而是併發症引起,因此,末期失智可以存活多久,跟照顧品質與其他變數有很大關係,不能跟末期癌症等重大疾病類比。

「沒有靈魂的肉體不值得活」,這句話曲解了生命的意義與真諦。看看那些長年日夜照顧末期失智老爸老媽的家屬,他們不為分財產,也不求國家幫忙,就只因能有一具溫熱、還有一口氣在的肉體陪伴在旁,總比望著冰冷的遺照好太多。在台灣,倡導「善終」的人最常犯的錯誤,就是忽略了生命意義的社會與文化差異,只會直接挪用歐美那一套。

將失智症納入「安寧條例」與「病人自主權利法」不施行維生醫療條款的另一個錯誤,是台灣社會普遍還沒充分認識失智症是怎麼一回事,更不了解失智病患要怎麼照顧,怎麼就要人家做出「我若極重度失智,不願插鼻胃管」這類決定?台灣的長照,尤其在失智症方面,還做得零零落落,才會讓非常多台灣人存有「我若失智失能,寧願自己先走,也不要拖累家人」這類悲觀想法。

「安寧條例」不施行維生醫療條款的原則是病人知情同意,家屬代為決定只是例外,但若擴大適用在已失智病患身上,便會將例外變成原則,陷入倫理困境。須知失智老人家大都由家屬照顧,很多家屬長期心力交瘁,要他們如何冷靜理性決定老人家的生死?是不是應該由國家擔起大部分照顧責任以後,才讓家屬做決定?

目前住安養院一個月要自費至少兩、三萬元,未來若將失智病患納入「安寧條例」不施行維生醫療條款範圍,是不是家屬就可提前送走老人家,省下這筆錢?而堅持「長照2.0」不給付機構照顧的蔡政府,是不是也可順理成章解決這部分的照顧問題?

請先學會好好照顧失智老人家,才有資格談「善終」。

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那些主張拔除末期失智長者維生管線的人,老愛把「無效醫療」掛在嘴邊。

讓末期失智長者維持一具溫熱的肉體、有一口氣在,叫「無效醫療」;醫好一個人,讓那人活跳跳每天在網路上發廢文,就叫「有效醫療」?

根本曲解了生命的意義與真諦。台灣社會欠缺哲學教育,當然也不會有深刻的生命哲學討論。

生命的每一個階段、每一種形式,都同樣珍貴;如果不能恪守這樣的道德法則,其倫理後果將不堪想像。

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假設有個人罹患重病,身體極度痛苦,但認定醫療無效,卻又不敢自殺,於是想到可藉由殺人被判死刑獲得解脫,那麼這人行凶被捕後,其犯案時精神狀態該怎麼論斷?一、假使那人知道殺人會被判重刑,那麼其辨識行為違法的能力就沒有受損。二、那人知道自己罹患身體疾病,也知道可尋求醫療幫助,又知道殺人會被判重刑,卻還是以殺人方式處理自身病痛,那麼依其辨識而行為之能力也沒有受損。

反過來說,假設有個人罹患精神病,受到幻聽與妄想干擾而極度痛苦,但那人不認為自己有病,也不知道可以就醫,而是以求神、搬家、念書來處理,結果沒效,卻又不敢自殺,於是同樣想到了藉由殺人被判死來獲得解脫,那麼精神鑑定時該怎麼論斷?一、同樣的,假使那人知道殺人會被判重刑,那麼其辨識行為違法的能力就沒有受損。二、假使那人知道自己罹患精神病,幻聽與妄想的內容都是假的,也知道可就醫減輕痛苦,以及殺人會被判重刑,卻還是以殺人方式處理自身病痛,那麼依其辨識而行為之能力也沒有受損。

然而,在北投殺童案凶手龔重安的精神鑑定上,從鑑定醫師一直到檢察官與三審法官,都搞混了前述兩者的區別。判決書清楚載明「龔重安罹患思覺失調症,受幻聽與妄想干擾多年」,而思覺失調症的最大特徵,就是不認為自己生病,更不認為幻聽與妄想是假的,但精神鑑定與司法判決卻都認為,他行凶時依其辨識而行為之能力完全未受損。

試問,如果龔重安能辨識幻聽與妄想的內容是假的,也能辨識吃藥會改善,他還會採取殺人方式來減輕痛苦嗎?龔重安當然知道殺女童會被判重刑(事實上,這正是他殺人的理由),但他不知道幻聽與妄想乃因生病所致,更不知道看病吃藥會改善,顯然他在這部分的辨識能力已出了問題,導致他採取了如果沒有罹患思覺失調症就不會做的解脫方式。

當然,並非所有受幻聽與妄想干擾的人,都會以殺人來解決痛苦,所以說,龔重安的犯案還是有一部分出於自主選擇。綜合來說,龔重安犯案時辨識能力與自控能力已明顯受損,但未完全喪失,應依刑法第十九條予以減刑,可惜三審法官過度採信精神鑑定報告,並未作出這樣的判決。

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〈長照服務法〉連同八個子法六月三日正式施行,新法上路,最大問題是沒有處理外籍看護的定位。台灣目前的長照體系,乃由廿多萬外籍看護大軍撐起,十年、廿年後,當需長照老人家呈倍數成長,台灣是不是還要繼續引進那麼多外籍看護?如果不是,外籍看護在長照體系的未來角色為何?

其次是財源的長久對策不明。衛福部網站的投影片說,依〈長照服務法〉設立的長照基金,乃為了長照機構軟硬體建置之用,而「負責服務給付的〈長照保險法〉還在立法中」,到底將來要採取稅收制還是保險制財源,顯然舉棋不定。

包括外籍看護在內的長照人員,未來將會接受訓練,但訓練場所與師資何在?須知受訓人員數以萬計,以每人至少上課九十小時計算,去哪裡找那麼多教室與老師?

此外,整部〈長照服務法〉只管失能,完全沒有失智的概念。在居家服務與社區服務項目裡,只提到身體與日常生活照顧,以及心理支持,沒有活動治療。活動治療對失智症照顧非常重要,比如懷舊治療,可以安定老人家的情緒,減少藥物與約束使用。

最後,團體家屋、小規模多機能等新興照顧模式,都是拷貝國外做法,但空有名詞,沒有設置細節。此外,對於照顧管理制度的著墨也太少。究其根本,乃因〈長照服務法〉原本的立法意旨,是要搭配〈長照保險法〉,但蔡政府擱置了〈長照保險法〉,改採稅收制,卻又保留了原本的〈長照服務法〉,於是形成了長照法難有用武之地的局面。

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大法官宣告「民法未保護同性婚姻乃屬違憲」的理由之一是,「同性婚姻不會改變既有異性婚姻所建構之社會秩序」,但那是國外狀況,別忘了台灣還有別人沒有的通姦罪。該釋憲文出來後的一個立即影響便是,刑法通姦罪必須修改或廢止,因為現行通姦罪實務上的成立要件必須有性器官的結合,而這樣的慣例不適用於同性婚姻。如果通姦罪因而修改或廢止,不管通姦情事因此變多變少,影響是好是壞,當然會「改變既有異性婚姻所建構之社會秩序」。

該釋憲文另一個不周延之處是,把世界各國婚姻平權運動幾乎都會經歷的中繼站「同性伴侶制」,在台灣都還沒討論之前,用「婚姻自由的平等保護」的「婚姻」二字直接卡死。婚姻平權既是進步思潮,為何歐美各國先做「同性伴侶制」?因為那是一種準婚姻,對傳統婚姻挑戰較小,等到社會接納度夠高以後,再過渡到同性婚姻。台灣如今不走這條迂迴的路,好像比較進步,問題是反彈聲音不只不會就此消失,還可能蓄積更大對抗能量。

事實上台灣的例子比較類似南非。南非也沒有經過「同性伴侶制」,就在二○○六年由最高法院宣告「未保護同性婚姻乃屬違憲」,而且要求必須趕緊修正,於是只好弄出了「民事結合法」。以台灣目前局面來說,很可能未來會訂出類似法律。也就是「婚姻法」所稱的夫、妻稱謂,不適用於同性婚姻,亦即同性婚姻產生的是兩個配偶,不是夫與妻。如此一來,傳統的夫妻稱謂被保留下來,而同性婚姻的兩人彼此以配偶相稱。試問,婚姻平權團體能接受這樣的專法嗎?

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北投殺女童案兇嫌龔重安,近日二審被高院判無期徒刑,與一審相同。沒判死刑是合理的,但判決理由卻越改越錯。

高院先說,「龔重安長期受幻聽、妄想、偏邏輯(不合邏輯)思考影響,情緒與行為改變,卻因欠缺病識感而未向親友求助或就醫」,後又說,「龔重安僅為處理主觀上認遭人監控、議論,未思以就醫等正常管道求助,竟選擇以殺人,藉由司法介入來處理上述壓力」,沒有自相矛盾嗎?

「沒病識感」意指不認為自己有幻聽、妄想等精神症狀,反而堅信被議論、被監控確有其事,這不只是所有精神病患的共通狀況,更是精神病的定義所在!一個「沒病識感」、不認為自己生病的人,當然不會去看病,怎麼高院會認為他能夠也應該選擇就醫,而非靠被判刑來處理精神病?

精神病患一半以上曾自傷,九成以上有抽菸習慣,他們之中,很多人本來就靠著看病吃藥以外的各種方法來處理精神病。龔重安沒就醫,而是想到藉由被判刑來處理幻聽與妄想,這是精神醫療功能不彰與社會支持網絡薄弱的表徵,怎麼把責任完全歸咎於病患本身?

一、二審判決理由的共同錯誤是,一方面認定龔重安長期罹患思覺失調症,受幻聽、妄想與偏邏輯思考影響,另一方面卻又認定其行兇時,辨識與依辨識而行為之能力絲毫未減弱,實有嚴重矛盾。在精神病患身上評估辨識能力,重點並非「能否買刀、知道逃離現場、清楚法律責任」,那是失智或智能不足才有的問題,而是應該詳查,精神病患是否因為無法辨別精神症狀真假,導致思考與行為選擇能力降低,而影響了犯案與否的決定。也可從反面來看,亦即如果龔重安沒有罹患思覺失調症,不受幻聽與妄想干擾,他會殺人嗎?

一審判決龔重安免死,理由是符合兩公約的精神障礙條款,但不可教化,二審卻認為龔重安不符合兩公約,但可教化,兩級法院的判決理由竟南轅北轍。龔重安都因罹患精神病而胡亂殺人了,還未達精神障礙嗎?精神病患最需要的是足夠的藥物治療,而不是「教化」,事實上龔重安如果及早接受藥物治療,很可能就不會殺人。一個國家未讓精神病患獲得治療,等到犯案以後再用偏頗的理由來判刑,這是醫療與司法的雙重錯誤,未來上級法院應予以改正。

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一位曾罹患重度憂鬱症的女作家,以自身「青少年時期被補習班老師誘姦」的創傷回憶,寫成小說;然而,就在小說出版後不久,也傳來她自殺過世的消息,這樣的人生境遇,頗為類似美國早夭女詩人普拉絲。

普拉絲從青少年時期就罹患憂鬱症,多次進出精神病院,後來遇到名詩人泰德休斯,普拉絲對其丰采與才華大為折服,不僅因而走上寫作之路,兩人也結為夫妻;但婚後泰德休斯出軌,普拉絲受到嚴重打擊。她最後一本著作是自傳體小說《瓶中美人》,書中影射了泰德休斯的外遇情節,小說出版一個月後,她自殺離世,死時三十歲。

一般認為書寫具有療癒功能,可藉由文字敘述整理生命經驗、抒發當下情緒;然而,文學的療癒功能有其極限,如果當事人的身心狀態尚未平穩,就貿然對深層創傷經驗進行大規模的自我挖掘,可能弊大於利。

寫自傳體小說是一種回顧與反芻,而對一個曾罹患重度憂鬱症的人來說,進行這樣的動作最好謹慎,因為有可能透過鉅細靡遺的文字回溯,把自己又帶回到當初受創的場景,造成二度傷害。在憂鬱狀態下,人容易鑽牛角尖,一直往負面人事物回想,使得情緒更加低落,而情緒低落以後,又更會往負面回憶裡鑽,形成惡性循環,難以自拔。

即使憂鬱症已獲穩定控制,要進行「青少年時期被老師誘姦」這樣沉重的書寫,也最好確認,自己是否已從這段創傷回憶走了出來?如果還沒走出,應接受心理專業協助,而非藉由書寫來自我療癒。

書寫創傷回憶的另一個常見意圖是控訴與報復,亦即藉由影射手法,將加害人的行徑間接公諸於世,台灣文壇先前已有類似作品出現。只是往往還沒傷人就先傷到自己。

自我揭露式的文學創作,常因赤裸真誠地書寫打動讀者而受到歡迎,然而,這類書寫最大的副作用,是作者下筆時如果處在情緒風暴之下,什麼都敢寫,一旦情緒平穩之後,看到那些回憶被印成鉛字,卻未必能夠消化。出版社見到這類創作應謹慎辨認,到底是勇敢地自我挖掘,還是尚未學會煞車的創作生手所做的激情演出。真正有文學價值的創作,即使是書寫創傷回憶,都必須在作者身心狀態穩定下才能完成。

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長照近年成為台灣社會棘手議題,交通部提出讓郵差關懷長者的構想,其實是模仿日本。郵差本業乃送信,為何要插足長照?一來人口老化以後,長照人力短缺,再者因為電子郵務的盛行,傳統郵務日漸式微,郵局必須另尋副業。

日本郵政總局從二○一三年起,開辦「高齡守護服務」,由郵差到家中探訪獨居老人家,了解他們的生活狀況、健康情形,再向家屬報告,讓家屬可以安心。日本獨居老人家「孤獨死」,也就是死了沒人知曉的事件越來越多,因此光是有人定期前往探視,便可帶來不少幫助。這項服務一小時收費約台幣六百元,是平信郵資的廿五倍。全日本目前有上千家郵局加入服務,但使用人數還十分有限。

中華郵政去年的郵務事業虧損四億元,顯然光靠送信已無法讓郵局賺錢,而且這樣的經營危機只會越來越迫切,這是郵局櫃台必須代售各類商品,以貼補收入的原因。同理,跨足長照也不失為值得開發的另一種郵局副業。

郵差不懂長照,怎麼照顧老人家?此舉並非要郵差擔任全職照服員,而是利用送信之便,順道關懷老人家,只要接受簡單訓練便能勝任。事實上老早有郵差主動關懷偏鄉獨居長者,若能在此基礎建立服務網絡,對長照人力不無小補。有一天台灣會像日本一樣,大街小巷都是需照顧的老人家,長照重擔需要所有人一起承擔。

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桃園龍潭傳出安養中心大火,造成嚴重死傷的悲劇,距離去年七月新北發生的安養中心大火,還不到一年。何以致之?因為政府根本不重視機構全日照顧,甚至把機構照顧視為「隔離老人家的地方」,連即將上路的「長照2.0」也不補助機構照顧,形同讓安養中心成為長照孤兒。

出事的安養中心為何超收老人家?因為一個月收兩萬四,對家屬來說不是一筆小負擔,但對安養中心而言,一天只有八百元,卻須照顧老人家二十四小時食衣住行所需,根本經營不易,只好靠超收增加收入。

為何該安養中心都聘僱外籍看護,而且夜間只有一名看護?也是為了節省人力成本。安養中心靠外籍看護撐起照顧人力,已是全台普遍現象,如果沒有他們,絕大多數安養中心將一夕之間倒閉。然而外籍看護普遍不能閱讀中文,跟長者的溝通能力也有限,因此,日常照顧品質與緊急應變能力當然也會打折扣。

超收、當班人力短少,都須透過密集訪查才能舉發,而目前長照監督單位對安養中心雖有進行訪查,但頻率太低,只要訪查人員一走,馬上恢復原狀,根本抓不到。

凡此種種都說明政府不能再把機構照顧貼上汙名標籤,然後棄置陰暗角落,只管光鮮亮麗的居家服務與日間照顧。唯有把安養中心納入「長照2.0」,才能引進陽光,讓長者獲得更有保障的照顧品質。

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二二八事件屆滿七十週年前夕,台灣各地再次掀起翻倒元凶蔣介石銅像浪潮,但破壞之餘台灣人還應思考,是否長期以來在國民黨洗腦教育之下,忽略了二二八英雄?

最值得台灣人建造銅像紀念的二二八英雄首推謝雪紅。七十年前的二二八,當國民黨軍隊在全台各地進行屠殺之時,謝雪紅與同志在「台中劇院」舉行市民大會,並被推選為主席,她後來組織了「民軍」,號召台灣人反抗國民黨暴政,攻佔台中市主要政府機構。後來以「民軍」為基礎,謝雪紅與同志成立了著名的「二七部隊」,乃二二八事件中抵抗國民黨最久的民兵組織。

台中市是當年二二八起義的最重要據點,而謝雪紅又是最主要的領導人物,市長林佳龍日前說要尋找「台中偉人」,其實謝雪紅就是最佳人選。

謝雪紅在台灣歷史上有三個重要意義。一、她是童養媳出身,卻能掙脫傳統女性宿命,成為媲美德國羅莎盧森堡與中國秋瑾的世界級女革命家。二、她是台灣共產黨創立者,早在八十多年前就倡議勞工權益立法,乃勞運先驅。三、雖然二二八事件後,她逃到中國而加入中國共產黨,但這是時勢所逼。戰前由她擔任主席的台灣共產黨成立大會,就是以「追求台灣獨立、成立台灣共和國、樹立工農政府」為宣言,所以說謝雪紅也是台獨先驅。

謝雪紅在日本時代曾被囚禁數年,出獄後在台中繼光街開設「三美堂」百貨店,並繼續從事革命運動。七十年前的「台中劇院」與「三美堂」就位在今天的台中市中區,林市長意欲振興中區,何不思考在該區域闢建紀念設施?「三美堂」原址,連繼光街當地耆老也不知曉,市府應考究出來,並豎立謝雪紅銅像,供台灣人緬懷這位女革命家。

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年金改革座談引發部分軍公教退休人員激烈抗議,他們的訴求之一,是「十八趴」不該立即廢止,因為需要這些錢來養老。既然如此,其實有個兩全其美之道,也就是把花在「十八趴」的國庫支出,挪做長照財源。

長照2.0」目前一年編列約兩百億預算,若再加上菸捐調漲,約可籌措每年三、四百億財源,這樣的金額雖已較「長照1.0」大幅成長,但距離閣揆林全日前表示,「長照未來可能每年需要上千億財源」,仍有一段距離。要彌補此一財源缺額,不是增加稅收就是開辦長照保險,但目前看起來都有難度,不如把每年花在「十八趴」的八百億預算,拿來填補落差。

部分領「十八趴」的人說,基於「信賴保護原則」,應該讓他們繼續領,但他們有沒有想到,多少沒「十八趴」可領的退休族群,窮到連失智失能以後,要找人照顧都沒錢,需要國家提供長照服務?由此觀之,當有許多人比軍公教更難安度老年生活時,若繼續把稅收花在「十八趴」,已屬不公不義。

長照是最沉重的養老支出之一,長照若做好,軍公教退休族群也可得到妥善服務,不違背當初政府照顧他們老年生活的承諾。

政委林萬億剛好身兼年金改革與「長照2.0」兩項計畫的統籌人,何不思考此一「一兼二顧」的辦法?

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「長照2.0」就要上路,蔡政府忙著為ABC三級長照站掛牌與宣傳,然而最重要的照顧時數是否改變一事,卻沒人出面說明。

如果延續「長照1.0」,那麼輕、中、重度失能長者每月居家或日間照顧時數上限,分別是二十五、五十與九十小時,實在遠遠不足。以輕度失能者來說,至少三餐需前往送餐、督促服藥,而一天以兩小時計,一個月就要六十小時。以中度失能者來說,此時已需要日間照顧,而以一週五天、一天八小時計,一個月就要一百六十小時。至於重度失能者,幾乎需要全天候照顧,此時應考慮送往機構,才符合成本效益,偏偏「長照2.0」不給付機構照顧。而且這還是失能長者才能申請,如果是單純失智,每月配額就只有十五小時。

為什麼「長照2.0」照顧時數上限遲遲不敢公布?官員也知道必須延長,但因財源不足,每人上限若增加,能使用的人數就會下降。「長照2.0」明年編列約兩百億預算,而以需長照人口五十萬、居家服務時薪兩百元計算,平均每位長者每天只能分得○.七小時,根本不可能提高上限。所以說,「長照2.0」跟「長照1.0」的差別,就在於可服務人數增加,至於服務方式與時數,其實是大同小異。

雖然蔡政府對於「長照2.0」寄予厚望,但因財源依然嚴重不足,不可能讓台灣長照改頭換面。蔡政府先前堅持走稅收制長照,如今已改口說「長遠財源尚須規劃」,顯然已意識到徵稅做長照的困難,於是又把長照保險列入未來選項。

若有長照保險,長者能得到的照顧時數將可顯著提升。以長保大國日本來說,重度失能者可接受每月一百二十次的居家照顧、三十天的日間照顧,或三十天的機構照顧,充分涵蓋長照需求。而且照顧方式更加豐富,比如居家照顧,不僅有白天服務,也有二十四小時巡迴服務,甚至隨時緊急服務;除了日間照顧,也有夜間照顧,讓有干擾行為的長者晚上也住在日間中心;而全日照顧更有溫馨家庭式的失智家園,就設在社區中。

以「長照2.0」的財源規模與服務模式來說,應定位為長照保險的前期計畫,目的是鋪設服務網絡,並累積照顧經驗,幾年後就應施行長照保險。

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反同性婚姻遊行再度登場,何以帶頭團體叫愛護家庭聯盟,而非「愛護婚姻聯盟」?就因婚姻平權支持陣營犯了急躁冒進的錯誤。

二○一三年,婚姻平權支持陣營推出「同性婚姻」、「伴侶制度」、「多元成家」三合一訴求,想要一舉解構性別、婚姻、家庭制度,畢其功於一役,不料其中的「多元成家」引發宗教人士反彈,認定此舉將破壞傳統家庭結構,於是以愛護家庭為名,組織了反對團體。

同性婚姻合法化與「多元成家」掛勾後,引發更多疑慮與阻礙,這樣的前車之鑑,值得堅持修民法承認同性婚姻的團體省思。同性婚姻合法化,原本有五成多的民意支持,何以最新民調降到四成多,與反對民意打平?顯然,部分民眾還不能接受修改民法的婚姻定義。

婚姻平權支持陣營也犯了路線上的錯誤。同性婚姻合法化運動,本質上是一種爭取性別平等的人權運動,跟性解放運動、解構婚姻與家庭的運動,必須區隔開來。同志遊行之所以裝扮暴露,就在於認定所有性別壓迫都來自傳統父權的性別規範,因此衝撞這套規範就是打擊敵人,但這樣的運動策略,適不適合當前台灣社會,大有疑問。

同性婚姻合法化做為一個扶持弱勢的人權運動,策略上應爭取其他族群支持,而非與其為敵。比如說,動輒把不支持同性婚姻,或者對同性戀不抱持好感的人,稱之為「恐同」,甚至說現有婚姻體制就是一種「異性戀霸權」,都是沒有必要的說法,聽在非同性戀者耳裡,只會更加反感。一項運動如果不能理解反對陣營的心態,不能同理對方的感受,就很難爭取人家的支持。許多人不支持同性婚姻、對同性戀沒好感,就只是一下子難以適應,需要時間來化解,沒必要冠以病名罪名。

又比如把訂立「伴侶制」專法當成歧視,說是等同於美國的黑人學校這類隔離政策,根本忽略了美國聯邦最高法院去年才承認同性婚姻,但在此之前,美國各州早已施行多年的「伴侶制」,更不用說歐洲那些同性婚姻已合法化的國家,都先施行「伴侶制」,再過渡到同性婚姻修法。呷緊弄破碗,莫讓婚姻平權運動再度被帶往錯誤的道路!

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