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失智友善社區該怎麼做
◎ 沈政男

一位失智阿公有一天獨自溜出家門,走進附近超商,東翻西找後拿了一包一百多元的冷凍香腸,夾在腋下,隨後大剌剌從店員面前走過,直接走出大門,這時,店員趕緊叫住阿公,並報警處理。結果阿公當晚在警局過了一夜,第二天檢察官開庭,家屬拿了診斷書過來,才放走阿公。

另一位失智阿公在外遊蕩半天,肚子餓了,看到路邊有麵攤,便走進去叫了一碗麵與兩樣小菜,總共八十元,吃完以後打了個飽嗝,起身就要離開,這時,老闆娘叫住阿公說還沒付錢!阿公在褲袋東摸西掏,空空如也,老闆娘只好報警,警察來了一看只有八十元,便自掏腰包幫忙付錢,讓阿公離開了。

上述都是真實案例,何者處理正確?都對也都不對!因為都沒考慮到,如果有一天,滿街都是順手牽羊、吃飯沒錢付的失智老人家,這樣的方法還適用嗎?衛福部估計,二○三○年台灣將有四十七萬失智人口,相當於一個縣市,屆時即使有再多警力,都無法處理這類問題,因此必須倡導失智友善社區,也就是社區內所有民眾、家庭與機關行號都須熟悉失智照顧技巧,並一起營造一個適合失智長者生活的社區。

怎麼做?商家一看到老人家順手牽羊拿了一些日用品,就應想到老人家可能心智出了狀況,這時應該協助通知家人前來處理,而不是報警。如果是附近社區的老人家,每天來拿一瓶醬油不付錢,就讓老人家拿,到了月底再請家屬把三十瓶醬油拿回來換其他商品就好。要有這樣的概念,必須台灣隨處可見的超商與小吃店都來上失智課程,尤其是連鎖超商,應把失智友善社區列為員工訓練課程。

失智老人家表現出干擾行為,大都因照顧資源與照顧技巧不足,因此「長照2.0」必須在失智照顧投注更多資源。目前政府在各縣市籌設失智共照平台,可有效整合失智照顧各環節,但這只是一個行政組織,還須搭配充足的現場照顧人力與資源,才能發揮效果。比如目前台灣雖有兩百多個日照據點,但裡頭的活動大都只是一般康樂性質,應讓工作人員接受失智照顧專業訓練,才能提供吸引失智長者的活動,免得他們在社區趴趴走。

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讓失智長者活活餓死豈是善終
◎沈政男

提倡善終的《病人自主權利法》將在明年初施行,衛福部因此預告施行細則,然而從已發布的內容來看,不只達不到善終,還可能造成無數失智老人家活活餓死。

該施行細則草案規定,失智患者達臨床失智量表(CDR)3分,或功能評估分期(FAST)7分,就符合預立醫療決定的條件。什麼叫CDR達3分、FAST達7分?失智達到不認得家人、大小便失禁的程度便算,而這時,雖然認知功能嚴重減退,老人家卻可能依然活蹦亂跳。

此外,在這個階段,非常多老人家會有拒絕飲食的行為,也就是明明沒有腸胃問題,但就是不吃不喝,即使給予餵食,也會含在嘴巴不吞下去,而如果試過了各種照顧技巧,依然吃得不夠,就必須靠插鼻胃管來補充營養。只是,一旦老人家簽了預立醫療決定書,拒絕插鼻胃管,那麼家屬與醫療人員就只能看著老人家日漸消瘦,直到餓死。

事實上CDR達3分或FAST達7分,醫學上稱為重度失智,而非《病人自主權利法》所稱的「極重度失智」,因此,施行細則這樣訂,等於踰越了母法。另一個荒謬之處在於,其他得以預立醫療決定的條件包括末期疾病、昏迷與植物人都屬於臨床狀況,而失智症卻是疾病診斷,其臨床狀況人人不同,怎能一概而論?CDR達3分或FAST達7分的老人家,平均還可活5年以上,而且雖然認知功能減退,不代表情緒與感受喪失,怎能與「昏迷」或「植物人」相提並論?看看美國各州的預立醫療決定書便知,沒人把失智症這樣的診斷直接列出,而是從臨床狀況來判斷。 

將失智症納入《病人自主權利法》的前提是,國民普遍了解失智以後的生活狀況與照顧方式,而且長照資源都已到位,才不會為了避免拖累家人而胡亂預立醫療決定,但台灣的失智照顧才剛起步,長照體系也還零零落落,要怎麼讓失智患者冷靜理性做出「重度失智以後不插鼻胃管」的決定? 

《病人自主權利法》根本不該將極重度失智與其他臨床狀況並列,而是應與其他生理疾病列在「末期疾病」的參考名單。如果一定要單獨列舉極重度失智,那麼施行細則應該從嚴制定,也就是除了認知功能嚴重衰退,還必須達到無法行走、微笑、坐起或在床上抬頭的程度(也就是FAST 7d),才能納入《病人自主權利法》的範圍。

(附圖是《病人自主權利法》施行細則草案部分條文)

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民進黨的學運世代難道忘了「自由之愛」嗎?
◎沈政男

1987年5月11日,當時就讀台大的民進黨前立委李文忠,因參加黨外雜誌與黨外運動而遭退學,引發改革派學生抗議,他們高舉大字報,在台大校園展開遊行與靜坐,這就是台灣學運史上著名的「自由之愛」運動。

當年「自由之愛」標舉的口號是什麼?「學術獨立!」「大學自由!」「還我自治權!」三十多年過去,今天教育部硬生生拔掉台大自己遴選出的校長,戕害大學自治,這些口號正好可以用來抗議執政的民進黨政府。

當年參與「自由之愛」的學生有誰?林佳龍、鄭文燦、鍾佳濱、段宜康、黃偉哲、李建昌等,這些人如今不是當市長,就是民意代表,都是民進黨的要角,為什麼可以縱容民進黨政府將政治鐵手伸進自己的母校,摧毀他們自己好不容易爭取而來的大學自治?

1949年11月25日,剛就任台大校長的傅斯年,在台大校慶典禮上借用大哲史賓諾莎的話,揭櫫崇高的辦學理念:我們貢獻這所大學於宇宙的精神。2018年4月27日,執政的民進黨政府,卻是將這所大學推入宇宙的黑洞!如果出身「自由之愛」的民進黨政治人物有絲毫反省能力,是不是應該出來表達反對的聲音?

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小燈泡白白犧牲了
沈政男

兩年多前,內湖小燈泡命案發生後,蔡英文曾說,「不會讓小燈泡白白犧牲,社會安全網破洞會補起來」,衛福部也說將會修正「精神衛生法」的強制治療條款,但兩年多過去,「精神衛生法」修正在哪裡?社會安全網依然破了個大洞,才會發生台中牙醫被賴姓嫌犯殺死的悲劇。

為什麼發生小燈泡命案?因為王姓嫌犯早已罹患精神病,家屬送醫後卻不願住院,而醫院也沒有啟動強制住院,因為「精神衛生法」的強制住院條款太過嚴苛繁瑣,於是王姓嫌犯回到社區後沒有接受任何精神醫療,而家屬也對送醫不再期待,終至病情惡化到衍生怪異妄想而殺人。

再看看最近的牙醫命案。台中市衛生局說,「賴姓凶嫌是列管的精神病患,每半年訪視一次,但近兩年因家屬說已停藥,且出國,故改為電話訪視,而電話中聽起來情緒穩定。」試問,如果當初衛生局堅持繼續追蹤病患本人,並確認病情與服藥狀況,是否就能避免此一憾事?為什麼當家屬認為可以停藥,以及隨便編個出國的理由,衛生局也就不再堅持看到本人?因為家屬如果不能配合家訪,衛生局根本沒轍。何以致之?「精神衛生法」本有強制社區治療的規定,也就是對於賴姓嫌犯這樣的精神病患,如有必要可到府強制給藥,但台灣的強制社區治療至今聊備一格,根本沒有落實。

當初制定強制社區治療辦法的用意,乃為了讓未達強制住院門檻,但需要治療的精神病患,在家中持續接受治療,如此一來,既可避免侵害人權的疑慮,又能兼顧病患的醫療需求。然而事實證明,當初的修法意旨根本陳義過高,九年來強制住院人數少了幾千人,但強制社區治療人數至今仍是寥寥可數。那些需要但拒絕治療的精神病患,沒被強制住院,也沒接受強制社區治療,後果就是內湖小燈泡與台中牙醫這類命案一再發生。

既然衛生局要追蹤列管精神病患,就要確實看到本人,而如果家屬拒絕,就應告知主治醫師,評估是否將病患列為嚴重病人,並啟動強制社區治療。這類事件一再發生,代表台灣精神醫療的破洞根本還沒補起來,衛福部必須加快修法的腳步。

 

 
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undefined同病同酬有助於推展價值醫療
沈政男

健保署擬在7月全面實施住院「診斷關聯群支付」(DRGs),或稱「同病同酬」制度,其實早在兩年前就應啟動,但因政黨輪替而被擱置至今。

「同病同酬」意指只要是同一疾病,不管在哪個醫療院所接受診療,醫院所獲健保給付是一樣的,之所以要推行此制,乃因傳統的「論服務量計酬」,容易導致多做檢查、手術或多開藥,但病患未必痊癒得較好的醫院,獲得更多健保給付的現象,造成醫療浪費。

「同病同酬」一詞並不精確,因而在兩年前引來醫界誤解,其實在「診斷關聯群支付」底下,除了疾病種類,也會考慮併發症與共病狀況,也就是依據疾病的複雜與難治程度,給予不同健保給付,絕非有人形容的,「不管食量大小,都給一樣餐費」。「診斷關聯群支付」涵蓋上千種疾病,若再加上併發症與共病,臨床項目達數萬種,這是全球醫界累積數十年經驗所編製的給付分類,可說千錘百鍊,而如果真有特殊複雜個案,無法歸類,也會另案處理。 

「診斷關聯群支付」另一個特點是將醫療成效列為健保給付標準,也就是病患經診療後,必須恢復到一定程度,才符合給付標準,有點像是「醫好才給錢」。此外,同樣將病患醫好,花費比別人少的醫院就會獲得更多盈餘,如此一來將能鼓勵醫療院所發展更符合成本效益的診療與照顧方式,以減少健保支出。 

前幾年管理學大師麥可波特來台演講時,已明確忠告台灣醫界,「診斷關聯群支付」是邁向「以價值為基礎的醫療照護」的重要步驟。「價值醫療」是當前全球醫管盛行的新思維,重點在於強調用最少成本,把病患醫到最好,而越能達成此一要求的醫療院所與人員,將獲得越多回饋。「價值醫療」認為傳統以院所與分科為基礎的分工已經過時,未來應以病情為中心,組織跨院跨科團隊,比如成立由各科人員組成的「某某癌症治療中心」,將醫療照護的焦點拉回病情的改善,並有效整合所有醫療人力與資源。 

「醫病又醫人」是醫學的千年傳統,但在分工日細、醫療處置變異越來越大的今天,很多時候,病治好了,病患卻失能了,或者生活品質變得更差,「價值醫療」就是要扭轉此一趨勢,而「診斷關聯群支付」便是其中一項利器。

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兩年前的今天,誰在帶頭反對DRGs?如今政黨輪替了,執政者依然要全面施行,那還要不要繼續反對?

住院DRGs在台灣已經做了十幾年,但只做了部分診斷,現在則是要全面推展,涵蓋那本多達一萬多頁的全球DRGs指南所列的所有疾病狀況。

兩年前因部分醫界人士反對而擱置,這次必須好好化解反對阻力。

我下周會參加一個談價值醫療的研討會,這篇文章等於是我的發言草稿。

三年多前麥可波特來台演講,門票要價台幣兩萬元,但主辦單位發邀請函給我,免費。花兩萬元聽一場演講?我寧願拿去吃到飽二十次。

花邀請函給我是值得的,因為只有我在聽講後寫了文章,用中文闡述價值醫療的理念。

 

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undefined「長照2.0」還不夠好用
沈政男

「長照2.0」編列大筆預算,不少縣市執行率卻不高,主要原因恐怕出在目前所提供的居家服務與日間照顧還不夠好用。 

居家服務乃到府為老人家提供日常生活協助,比如食衣住行、個人衛生、家事處理等事項,但假如老人家一天須吃四次藥,現行「長照2.0」有辦法讓照服員到案家督促服藥,一天四次嗎?照服人力與自費額度都是問題。此外,目前居家服務仍以日間為主,但失智失能老人家常在夜間出現情緒與行為干擾,造成家屬照顧困難,卻求助無門。 

有縣市提供日間照顧,竟然利用率不高,最後退回四成長照預算,不免讓人質疑:這些日照中心提供了什麼治療活動?有沒有針對失智失能長者設計?舉例來說,懷舊治療是最適合長者的治療活動,但大部分日照中心,以為擺幾張老家具,貼些舊電影海報,就叫懷舊了,其實遠遠不足。也有人知道應提供個別化懷舊活動,比如對於大陸來台的老奶奶,可以請她在KTV時間唱首〈夜上海〉,但這也還不夠,而是必須鉅細靡遺回顧老人家的生命故事,才能找出即使重度失智,仍然可以吟唱的〈滿州娘〉。 

如果沒有提供夠好的居家服務與日間照顧,當然大部分家屬寧願每月花兩萬多元聘雇外籍看護。台灣社會對外籍看護已經形成倚賴,許多家庭一有長者需要照顧,就直接聯想到外籍看護,這絕非台灣長照的長遠之計,而要改變這樣的習慣,一定要有夠好的長照服務,才能吸引長者與家屬前來接受照顧。 

長照執行率不高,縣市政府把部分預算退回中央的結果,就是民進黨政府又會說:「可見長照財源不需那麼多!」這是倒果為因的推論,須知「長照2.0」雖已增加財源,但還是遠遠不足。長照執行率不高,反而應該拿出更多錢,把長照服務辦得更好。
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undefined校務會議代表無權裁定校長遴選爭議
沈政男

部分台大師生連署要求召開臨時校務會議,處理台大校長遴選爭議,他們所持理由之一是,「校務會議是台大最高權力機構,有義務針對遴選爭議進行實質審查」,問題是根據〈國立台灣大學組織章程〉,校務會議有七項職權,其中並無「實質審查遴選爭議」這一項,況且該章程已另就校長遴選訂立條文,顯見誰能當台大校長、誰又不適合,並非校務會議所能定奪。 

他們的理由之二是,「台大校務會議有一百多人,應有足夠智慧,公開理性討論此項爭議」,然而台大校長遴選委員是誰選出來的?台大校長當選人管中閔又是誰在第一階段遴選給予過關票數?不就是那一百多名台大校務會議代表嗎?如果當初他們選出了「沒有智慧的」遴選委員與校長,又怎能相信這次就能做出「足夠智慧」的決定? 

即使退一步來說,要把遴選爭議交給臨時校務會議來定奪,也不該是現在這一百多名校務會議代表所能決定,因為去年在校內互選校務會議代表時,選舉人並不知道校務會議代表的職權包括「實質審查校長遴選爭議」,如果知道,恐怕投票行為就會改變,所以說現任台大校務會議代表,根本無權代表台大師生來議決管中閔適不適合當台大校長。如果一定要以校務會議來定奪,那就應先重選校務會議代表。 

其實真正值得台大師生省思的是:一、為什麼管中閔不是台大畢業,行事風格也有爭議,但眾多校務會議代表與遴選委員,還是認定他最適合領導台大?二、為什麼當初訂立遴選辦法時那麼單純天真,沒想到可能爆發類似爭議?這些才是攸關台大未來發展的問題。 

現在要解決這項爭議,只能靠教育部,偏偏教育部表面說尊重台大的決定,骨子裡卻對遴選過程十分不滿,才會反覆用公文要求台大補充說明。現在教育部又說,「臨時校務會議的決定,可供遴選委員會『參考』」,屆時臨時校務會議如果做出不同決定,恐怕「參考」兩字又會被拿來做文章。 

台大既已反覆告知教育部,「遴選過程沒有疑義」,如果教育部認為還有問題,就應直接裁定管中閔不適合當台大校長,要求重選,而如果教育部如果認為沒有問題,那就應儘快核定,再拖下去只會讓爭議更加難以收拾。

(台灣大學心理系研究生、醫師 )

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那些反對管中閔當台大校長的人,當初有誰想到管中閔可能當選?

現在出來反對,只不過要證明自己不是後知後覺罷了,根本改變不了事實。

選了就選了,笨了就笨了,下次學聰明一點就好。

管中閔就任以後如果不適任,再發動台大師生將他拉下來就好,何必在那邊糾結?

這事情的本質是,當初訂定校長遴選辦法的人,以為校內選舉是家家酒遊戲,隨便訂一訂就好,殊不知大家已在社會上學會選舉鬥爭那一套,當然會用到校園裡來。

 

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undefined居家服務給付應論件又論時
沈政男

長照2.0給付新制實施以後,很多人抱怨「計算方式複雜難懂,而且部分負擔變貴」,原因就出在支付基準訂得太過瑣碎,見樹不見林。 

以個人衛生協助來說,「協助沐浴」列一項,「協助沐浴洗頭」列一項,而「足部照護」又是另一項,等於讓老人家洗個澡又剪剪腳趾甲,就可能有數種申報組合,但這些事項明明通常屬於同一次的照顧內容。 

另一個問題是,依舊制來算,若上述項目在兩個小時內完成,只收兩小時鐘點費四百元,但分項以後加總起來,就要八百二十五元,而且很可能不到兩小時便已完成照顧事項,原因就出在以前是論時計酬,而現在改成論件計酬。 

怎麼辦?日本的支付分類可供參考。以居家照顧來說,林林總總幾十個照顧項目,可以歸納成「身體照顧」(相當於ADLs)與「生活支援」(相當於IADLs)兩大類,前者是食衣住行與個人衛生等事項的協助,後者則是幫忙張羅生活資源,比如陪伴外出購物、做家事與督促服藥等。這兩大類再各依照顧時間長短列出支付標準,比如協助沐浴半小時完成與一小時完成,給的錢就不一樣。 

台灣的長照2.0支付基準也能仿效日本,以種類與時間來劃分,比如不管是協助進餐或幫忙洗澡,都算在同一大類,不必細分,然後再依服務時間長短給付不同金額,如此一來就能兼顧舊制與新制的優點。

(圖片取自日本長照單位網站)

 

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undefined與其攢零錢不如辦長照險
沈政男

一年前衛福部修法將菸捐、遺贈稅納入長照財源時說,「預2017年將可增加長照財源約131億元」,如今只收到此金額的半數不到,衛福部卻又改口說,「考慮漲價囤菸與財產外移因素,稅收比預期還多」,根本前後矛盾。事實上早在修法前各界已經提醒,菸捐與遺贈稅的稅基十分不穩,不宜當作長照財源,但蔡政府就是聽不進去。 

衛福部又說,「今年施行長照包裹式給付新制,不曉得會花多少錢」,很簡單,新制給付分8級,輕度每月最少1萬元,重度最高36,以平均23來說,依衛福部估計台灣需長照人口為75萬,假設有半數接受服務,一年所需金額7百億,但菸捐、遺贈稅最多只能挹注330億,遠遠不夠。 

蔡英文總統最近又在臉書說,「長照2.0急需人力加入」,問題是如果長照財源不夠大,如何提供夠好的待遇來招募更多照服員?照服員待遇不只是月薪提高到32那麼簡單,還必須給予訓練、督導,並建立升遷體系,才能讓年輕人願意將照服工作當成生涯發展選項,而非只是中年人的二度就業。此外,照管專員人力也嚴重缺乏,一個人要負責數百案,管理品質大有問題,就因沒錢聘僱更多照管專員。還有,目前照顧需求完全由照管中心核定,外界不能置喙,形同黑箱作業,應成立照顧需求評估委員會來把關,而這也需要錢。 

「長照2.0」甚至還沒將機構照顧納入給付,也沒有處理外籍看護的打算,但這兩點都是台灣長照早晚必須面對的問題,而解決的前提就是要有一個夠大夠穩定的長照財源。 

所以說靠菸捐、遺贈稅當長照財源,即使一年收到預計的330億也不夠多,更何況如今只收到一半金額。衛福部竟然還期待婦聯會的捐款來挹注長照,顯見自己也對這項財源沒有信心。怎麼辦?台灣將在今年跨過高齡社會門檻,光靠菸捐、遺贈稅這種攢零錢方式,不足以照顧我們的老人家,如果堅持繼續採用稅收制,就只能削減服務人數,不如儘早實施長照保險。做法很簡單,就是所有國民多繳健保費的1/5當作長保費,每年全國將可收到1,200億,足以讓絕大多數失智失能長者接受夠好的長照服務

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undefined失智綱領2.0漏了BPSD
沈政男

蔡政府重視失智議題,繼去年成立各縣市的失智共照平台之後,最近又公布了「國家失智症防治照護政策綱領2.0(https://www.mohw.gov.tw/dl-42827-ae61655e-8d3d-400b-a63a-61812fbde9f0.html)。此一「失智綱領2.0」乃參照世衛的全球失智政策而制訂,較1.0有明顯進步,然而世衛必須兼顧全球醫療與公衛平均水準,但台灣已是這方面的優等生,導致2.0仍有不足之處。

最大問題是整本「失智綱領2.0」完全沒提失智症的行為與心理問題(BPSD)。失智症常衍生多疑、躁動、失眠、遊走、照顧拒絕,甚至暴力攻擊等行為,這是家屬感到最頭疼的照顧問題,也常導致照顧資源大量耗用,若能研發出周延、完備又精簡的照顧模式,將可大幅提升失智症照顧品質,並節省照顧資源,可惜「失智綱領2.0」未能重視。

其次,在失智症的預防上,國際失智症協會經由全球專家會議,已經公布以實證為基礎的失智症五大預防措施,包括照顧心臟、多運動、多動腦、吃健康飲食、社交活躍等,但「失智綱領2.0」僅提到慢性病預防與多運動,忽略了中老年人若能繼續學習,並積極參與社會,也能有效預防失智。

「失智綱領2.0」計畫提升國人對失智症的友善程度,這顯然是多此一舉,因為失智症近廿年來在各界的努力倡導之下,幾已不存在汙名化的問題,很多名人都曾現身說法,甚至還有人把親人的失智過程張貼在網路,引來無數點閱。現在台灣該做的是,失智老人家在餐廳吃了東西不付錢,或者在商店拿了東西就走,店家與警察不應再大費周章移送法辦,而是應有失智友善社區的做法,也就是事後跟家屬拿錢便可。此外,光是友善還不夠,更要鼓勵國人擔任失智症志工,利用閒暇照顧社區的失智阿公阿嬤。日本現有九百萬失智症志工,台灣呢?寥寥可數。

最後,失智症國家政策必須與公共長照政策結合,因為失智症主要的經濟與社會負擔在於照顧,而非醫療,然而「失智綱領2.0」對此著墨並不多,為什麼?因為「長照2.0」還停留在以失能為主的階段,不了解失智才是未來的長照體系主角。有些失智患者若留在家裡照顧,不只家屬痛苦,照顧品質也不佳,不如由專業機構來照顧,可惜「長照2.0」至今仍將機構照顧排除在外。

(作者為老年精神科醫師)

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