愛滋器捐風暴/一連串漏洞 台大闖大禍【聯合報 2011.08.29】

醫學上因器官移植而感染愛滋的案例,不是發生在篩檢試劑發明以前,就是因捐贈者新近感染,處於檢驗空窗期而導致誤判,從未有像台大醫院這樣,使用已知感染者的器官來做移植。

醫療事故的發生,通常都並非肇因於單一疏失,而是病人安全管控系統有了一連串漏洞。

移植前,台大實驗室已驗出捐贈者呈現愛滋陽性反應,但僅向移植協調師做口頭通報,導致訊息傳遞出錯。一般來說,口頭通報的用意乃為求時效,而非取代書面報告,一定要雙軌並行;而且,重大異常數據不能只告知醫療助理,必須直接聯絡主治醫師。

國人器捐風氣不盛,加上組織容易壞死,移植團隊難免感到時間緊迫,但手術前的把關措施也不能因此省略。醫療團隊於動刀前,若能完整看過捐贈者的病歷與檢驗資料,發現欠缺書面報告以後趕緊追蹤,也能避免類似錯誤。

醫療人員對於「移植感染愛滋」的警覺性也有待提升。二○○七年,美國芝加哥發生空窗期導致移植感染愛滋的事件以後,外科醫師痛定思痛,普遍修正器捐的評估範圍,將高風險性行為、靜脈用毒列為排除依據,若有疑慮甚至會與受贈者討論,獲其同意。

新聞中的捐贈者生前早已是愛滋列管個案,但家人並不知情,當他猝逝以後,竟演變成無人可以提醒醫療人員的局面。此事件凸顯保障隱私與兼顧病安的兩難,應修改規定,授權移植團隊查詢此類捐贈者的感染紀錄,並列入標準作業流程。

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