Origami

「長照2.0」還不夠好用

◎沈政男



「長照2.0」編列大筆預算，不少縣市執行率卻不高，主要原因恐怕出在目前所提供的居家服務與日間照顧還不夠好用。 

居家服務乃到府為老人家提供日常生活協助，比如食衣住行、個人衛生、家事處理等事項，但假如老人家一天須吃四次藥，現行「長照2.0」有辦法讓照服員到案家督促服藥，一天四次嗎？照服人力與自費額度都是問題。此外，目前居家服務仍以日間為主，但失智失能老人家常在夜間出現情緒與行為干擾，造成家屬照顧困難，卻求助無門。 
有縣市提供日間照顧，竟然利用率不高，最後退回四成長照預算，不免讓人質疑：這些日照中心提供了什麼治療活動？有沒有針對失智失能長者設計？舉例來說，懷舊治療是最適合長者的治療活動，但大部分日照中心，以為擺幾張老家具，貼些舊電影海報，就叫懷舊了，其實遠遠不足。也有人知道應提供個別化懷舊活動，比如對於大陸來台的老奶奶，可以請她在KTV時間唱首〈夜上海〉，但這也還不夠，而是必須鉅細靡遺回顧老人家的生命故事，才能找出即使重度失智，仍然可以吟唱的〈滿州娘〉。 
如果沒有提供夠好的居家服務與日間照顧，當然大部分家屬寧願每月花兩萬多元聘雇外籍看護。台灣社會對外籍看護已經形成倚賴，許多家庭一有長者需要照顧，就直接聯想到外籍看護，這絕非台灣長照的長遠之計，而要改變這樣的習慣，一定要有夠好的長照服務，才能吸引長者與家屬前來接受照顧。 
長照執行率不高，縣市政府把部分預算退回中央的結果，就是民進黨政府又會說：「可見長照財源不需那麼多！」這是倒果為因的推論，須知「長照2.0」雖已增加財源，但還是遠遠不足。長照執行率不高，反而應該拿出更多錢，把長照服務辦得更好。

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居家服務給付應論件又論時
◎沈政男
長照2.0給付新制實施以後，很多人抱怨「計算方式複雜難懂，而且部分負擔變貴」，原因就出在支付基準訂得太過瑣碎，見樹不見林。 
以個人衛生協助來說，「協助沐浴」列一項，「協助沐浴洗頭」列一項，而「足部照護」又是另一項，等於讓老人家洗個澡又剪剪腳趾甲，就可能有數種申報組合，但這些事項明明通常屬於同一次的照顧內容。 
另一個問題是，依舊制來算，若上述項目在兩個小時內完成，只收兩小時鐘點費四百元，但分項以後加總起來，就要八百二十五元，而且很可能不到兩小時便已完成照顧事項，原因就出在以前是論時計酬，而現在改成論件計酬。 
怎麼辦？日本的支付分類可供參考。以居家照顧來說，林林總總幾十個照顧項目，可以歸納成「身體照顧」（相當於ADLs）與「生活支援」（相當於IADLs）兩大類，前者是食衣住行與個人衛生等事項的協助，後者則是幫忙張羅生活資源，比如陪伴外出購物、做家事與督促服藥等。這兩大類再各依照顧時間長短列出支付標準，比如協助沐浴半小時完成與一小時完成，給的錢就不一樣。 
台灣的長照2.0支付基準也能仿效日本，以種類與時間來劃分，比如不管是協助進餐或幫忙洗澡，都算在同一大類，不必細分，然後再依服務時間長短給付不同金額，如此一來就能兼顧舊制與新制的優點。
（圖片取自日本長照單位網站）
 

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長照是所有國民一起做功德
◎沈政男
行政院長賴清德說，「照服員薪水3萬元若太少，就當做功德」，這樣的說法就跟「照顧失智失能長者是兒女該盡的孝道」一樣，把長照重擔推給少數人，已是落伍的做法。
長照是國民集體大善與大孝，所有國民必須一起來照顧我們的老爸老媽，而非只是照服員或家屬的責任。要達成此目的，只有一個方法，就是建構夠大夠好的公共長照體系。
賴清德會這麼說，凸顯了民進黨政府對於如何補足照服員缺口，還沒抓到重點。以照服員月薪來說，可參考日本的數字，他們的照服員平均薪資是護理人員的八成五左右，換算過來應有三萬二到三萬五。
除了薪水，更要給予照服員足夠的訓練，培養夠好的照顧技巧，才能應付工作所需。最棘手的照顧項目當屬失智長者的心理行為問題，有些照服員初到案家，就被有偷竊妄想的阿公阿嬤當成小偷趕了出來，不曉得怎麼處理，當然覺得「錢難賺」。日本的照服員最少要上半年課程，但台灣只要九十個小時，所學實在有限。
看輕照顧工作的專業性，後果就是照服員證照不值錢，吸引不了年輕人。除了提升照服員的專業地位，也要建立照服員的升遷管道，讓照顧工作成為生涯發展的選項。在日本，當了幾年照服員以後，可升為照管專員、督導員，然後開設照服公司當老闆，而非永遠把屎把尿。
國家出錢，照服員出力，讓家屬不必為了照顧長者而犧牲工作與前途，讓所有國民一起來做功德，才是進步的長照觀念。
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當台南市長與當行政院長，級數差很多，賴清德還有不少地方必須努力。
訴諸道德與其他內控機制，是社會科學訓練不足的人才會有的思維，這是賴清德與其他醫生政治家常有的問題。
賴清德是醫生，或許跟不少其他醫生一樣，以為長照跟醫療差不多，可以用醫療那套來推想，因而自以為很懂長照，其實長照跟醫療是兩回事。
照服員薪水如果真能調升到固定薪三萬多元，比起現狀已是改善不少，根本無須「做功德」了，顯見賴清德對照服員問題不夠了解。
賴清德事後用心理學的「昇華」來解釋「功德說」，但「昇華」不是這個意思，等於又錯了一次。

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不只是把屎把尿：照顧與醫療同樣專業
◎沈政男
政府說要培訓更多照服員，何以喊了半天依然成效不彰？照服專業不受重視，可說是最被忽略的原因。
台灣的照服員培訓已經落入一個弔詭的困境：為了吸引更多人從事照服工作，而把照服員應考資格壓低到只要上課九十小時，但通過此門檻而拿到的照服員證照，也因此比起其他助人行業，比如醫、護、社工，來得不值錢，也容易被取代。
台灣民眾與政府，還停留在「照服等於把屎把尿，誰都做得來」的落伍觀念裡，才會把照服工作門檻訂得這麼低。基於這樣的心態，於是連語言、文化不通，也沒有受過照服訓練的外籍看護，也被大舉引進。
反觀日本，要當照服員，至少必須有三年實務經驗與半年受訓，或者從照服相關科系畢業。這樣嚴格把關，短期內好像形成招募障礙，長期下來卻能保障照服員的專業地位。外籍人士也可以到日本當照服員，但考試門檻跟日本人一樣。
如何提升台灣照服員的專業地位？一、照服員學歷、經歷等應考門檻必須逐年提升，而非上兩、三週速成課程，就能從事照服工作。二、如果台灣一定要用外籍看護，那就應施以資格考試，包括中文測驗，通過者才能到案家服務。
照服專業地位提升後，輔以長照財源的挹注，讓照服員薪資增加，才能吸引更多年輕人投入照服工作。台灣照服員大都是二度就業的中年婦女，但在日本，卻以年輕人居多，道理在此。日本的照服員薪資是護理師的八成多，照服員人數更已趕上護理師，而成為青少年生涯選擇的重要方向之一。
照服工作的神聖性何在？當醫療因為分工過細而導致「看病而非看人」，長照是實現「全人照顧」的最後堡壘，而照服員就是其中的尖兵。醫護可以帶來健康，但照服員更能為老人家找回快樂與尊嚴。

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「檢舉達人」的抓寶遊戲
◎沈政男
六都近八個月的交通檢舉罰單高達一百八十萬件，相當於百分之十五的民眾都收到罰單，實在太浮濫。
要從事這類檢舉，必須熟稔交通規則，在發現違規後進行拍攝、截圖，還要花郵費寄出照片，一般人大都不會做這種事，而是出自所謂「檢舉達人」之手。 
檢舉交通違規沒有報酬，何以「檢舉達人」樂此不疲？因為他們從中得到心理回饋。滿足控制慾是其一，「檢舉達人」把行車紀錄器當成一隻無形的手，在路上到處捕捉違規車輛，好像抓小蟲一般。就因有這樣的樂趣，於是越抓越起勁，連輕微違規也不放過。 
「檢舉達人」不必洩漏身分，就能讓陌生車主接到罰單，難免升起一種高高在上、主宰別人的優越感。他們想像那些違規的壞人受到懲罰，也有一種為民除害的正義感。此外，可能也有人因為對社會不滿，或者把自身境遇歸咎到大眾，而以到處檢舉陌生人的方式發洩情緒。 
讓民眾檢舉交通違規，本意是改善交通，但浮濫之後，已淪為「檢舉達人」滿足心理需求的遊戲，不只引發民怨，也讓警局疲於處理。改善之道是提高檢舉門檻，只讓罰款達一定程度的違規接受民眾檢舉，其餘微小違規不受理。而被檢舉人如有異議，檢舉人也須出面把違規狀況交代清楚，而非只靠截圖來裁罰。
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另一個台灣怪現象。
當初的交通設計、立法意旨與裁罰金額，是以人民相互監視舉發為基礎嗎？
為什麼光憑閒雜人等的照片檢舉，警察就可以開罰？至少你要證明照片不是造假吧。
很多人接到這樣的檢舉照片，都想說才幾百元繳了就算了，不用太計較，才會造成這類檢舉行為的氾濫。
 

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