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undefined居家服務給付應論件又論時
沈政男

長照2.0給付新制實施以後,很多人抱怨「計算方式複雜難懂,而且部分負擔變貴」,原因就出在支付基準訂得太過瑣碎,見樹不見林。 

以個人衛生協助來說,「協助沐浴」列一項,「協助沐浴洗頭」列一項,而「足部照護」又是另一項,等於讓老人家洗個澡又剪剪腳趾甲,就可能有數種申報組合,但這些事項明明通常屬於同一次的照顧內容。 

另一個問題是,依舊制來算,若上述項目在兩個小時內完成,只收兩小時鐘點費四百元,但分項以後加總起來,就要八百二十五元,而且很可能不到兩小時便已完成照顧事項,原因就出在以前是論時計酬,而現在改成論件計酬。 

怎麼辦?日本的支付分類可供參考。以居家照顧來說,林林總總幾十個照顧項目,可以歸納成「身體照顧」(相當於ADLs)與「生活支援」(相當於IADLs)兩大類,前者是食衣住行與個人衛生等事項的協助,後者則是幫忙張羅生活資源,比如陪伴外出購物、做家事與督促服藥等。這兩大類再各依照顧時間長短列出支付標準,比如協助沐浴半小時完成與一小時完成,給的錢就不一樣。 

台灣的長照2.0支付基準也能仿效日本,以種類與時間來劃分,比如不管是協助進餐或幫忙洗澡,都算在同一大類,不必細分,然後再依服務時間長短給付不同金額,如此一來就能兼顧舊制與新制的優點。

(圖片取自日本長照單位網站)

 

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長照是所有國民一起做功德
沈政男

行政院長賴清德說,「照服員薪水3萬元若太少,就當做功德」,這樣的說法就跟「照顧失智失能長者是兒女該盡的孝道」一樣,把長照重擔推給少數人,已是落伍的做法。

長照是國民集體大善與大孝,所有國民必須一起來照顧我們的老爸老媽,而非只是照服員或家屬的責任。要達成此目的,只有一個方法,就是建構夠大夠好的公共長照體系。

賴清德會這麼說,凸顯了民進黨政府對於如何補足照服員缺口,還沒抓到重點。以照服員月薪來說,可參考日本的數字,他們的照服員平均薪資是護理人員的八成五左右,換算過來應有三萬二到三萬五。

除了薪水,更要給予照服員足夠的訓練,培養夠好的照顧技巧,才能應付工作所需。最棘手的照顧項目當屬失智長者的心理行為問題,有些照服員初到案家,就被有偷竊妄想的阿公阿嬤當成小偷趕了出來,不曉得怎麼處理,當然覺得「錢難賺」。日本的照服員最少要上半年課程,但台灣只要九十個小時,所學實在有限。

看輕照顧工作的專業性,後果就是照服員證照不值錢,吸引不了年輕人。除了提升照服員的專業地位,也要建立照服員的升遷管道,讓照顧工作成為生涯發展的選項。在日本,當了幾年照服員以後,可升為照管專員、督導員,然後開設照服公司當老闆,而非永遠把屎把尿。

國家出錢,照服員出力,讓家屬不必為了照顧長者而犧牲工作與前途,讓所有國民一起來做功德,才是進步的長照觀念

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當台南市長與當行政院長,級數差很多,賴清德還有不少地方必須努力。

訴諸道德與其他內控機制,是社會科學訓練不足的人才會有的思維,這是賴清德與其他醫生政治家常有的問題。

賴清德是醫生,或許跟不少其他醫生一樣,以為長照跟醫療差不多,可以用醫療那套來推想,因而自以為很懂長照,其實長照跟醫療是兩回事。

照服員薪水如果真能調升到固定薪三萬多元,比起現狀已是改善不少,根本無須「做功德」了,顯見賴清德對照服員問題不夠了解。

賴清德事後用心理學的「昇華」來解釋「功德說」,但「昇華」不是這個意思,等於又錯了一次。

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不只是把屎把尿:照顧與醫療同樣專業
沈政男

政府說要培訓更多照服員,何以喊了半天依然成效不彰?照服專業不受重視,可說是最被忽略的原因。

台灣的照服員培訓已經落入一個弔詭的困境:為了吸引更多人從事照服工作,而把照服員應考資格壓低到只要上課九十小時,但通過此門檻而拿到的照服員證照,也因此比起其他助人行業,比如醫、護、社工,來得不值錢,也容易被取代。

台灣民眾與政府,還停留在「照服等於把屎把尿,誰都做得來」的落伍觀念裡,才會把照服工作門檻訂得這麼低。基於這樣的心態,於是連語言、文化不通,也沒有受過照服訓練的外籍看護,也被大舉引進。

反觀日本,要當照服員,至少必須有三年實務經驗與半年受訓,或者從照服相關科系畢業。這樣嚴格把關,短期內好像形成招募障礙,長期下來卻能保障照服員的專業地位。外籍人士也可以到日本當照服員,但考試門檻跟日本人一樣。

如何提升台灣照服員的專業地位?一、照服員學歷、經歷等應考門檻必須逐年提升,而非上兩、三週速成課程,就能從事照服工作。二、如果台灣一定要用外籍看護,那就應施以資格考試,包括中文測驗,通過者才能到案家服務。

照服專業地位提升後,輔以長照財源的挹注,讓照服員薪資增加,才能吸引更多年輕人投入照服工作。台灣照服員大都是二度就業的中年婦女,但在日本,卻以年輕人居多,道理在此。日本的照服員薪資是護理師的八成多,照服員人數更已趕上護理師,而成為青少年生涯選擇的重要方向之一。

照服工作的神聖性何在?當醫療因為分工過細而導致「看病而非看人」,長照是實現「全人照顧」的最後堡壘,而照服員就是其中的尖兵。醫護可以帶來健康,但照服員更能為老人家找回快樂與尊嚴。

 

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undefined「檢舉達人」的抓寶遊戲
沈政男

六都近八個月的交通檢舉罰單高達一百八十萬件,相當於百分之十五的民眾都收到罰單,實在太浮濫。

要從事這類檢舉,必須熟稔交通規則,在發現違規後進行拍攝、截圖,還要花郵費寄出照片,一般人大都不會做這種事,而是出自所謂「檢舉達人」之手。 

檢舉交通違規沒有報酬,何以「檢舉達人」樂此不疲?因為他們從中得到心理回饋。滿足控制慾是其一,「檢舉達人」把行車紀錄器當成一隻無形的手,在路上到處捕捉違規車輛,好像抓小蟲一般。就因有這樣的樂趣,於是越抓越起勁,連輕微違規也不放過。 

「檢舉達人」不必洩漏身分,就能讓陌生車主接到罰單,難免升起一種高高在上、主宰別人的優越感。他們想像那些違規的壞人受到懲罰,也有一種為民除害的正義感。此外,可能也有人因為對社會不滿,或者把自身境遇歸咎到大眾,而以到處檢舉陌生人的方式發洩情緒。 

讓民眾檢舉交通違規,本意是改善交通,但浮濫之後,已淪為「檢舉達人」滿足心理需求的遊戲,不只引發民怨,也讓警局疲於處理。改善之道是提高檢舉門檻,只讓罰款達一定程度的違規接受民眾檢舉,其餘微小違規不受理。而被檢舉人如有異議,檢舉人也須出面把違規狀況交代清楚,而非只靠截圖來裁罰。

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另一個台灣怪現象。

當初的交通設計、立法意旨與裁罰金額,是以人民相互監視舉發為基礎嗎?

為什麼光憑閒雜人等的照片檢舉,警察就可以開罰?至少你要證明照片不是造假吧。

很多人接到這樣的檢舉照片,都想說才幾百元繳了就算了,不用太計較,才會造成這類檢舉行為的氾濫。

 

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聯合報願景工程的專題報導,點出長照2.0不給付機構照顧的問題,其實全世界沒有一個進步國家像台灣這樣做長照。

根據二○一四年資料,OECD(經濟合作暨發展組織)國家公共長照支出,平均為GDP的一點四%,依此比例換算,台灣一年公共長照支出應為兩千兩百億台幣,但長照2.0一年預算才四百億台幣(不到GDP的零點三%)。

根據二○一○年資料,OECD國家花費在安養與養護機構照顧,平均為公共長照支出的四成四,換算成台灣的GDP應為將近一千億台幣,但長照2.0一年編多少預算給付機構照顧?零。

由此可見,長照2.0不只財源不夠大,而且只做社區照顧(大部分屬輕中度失智失能),忽略了生活在水深火熱之中的重度障礙長者與家屬,可說是「偏食又吃不飽的長照」。

蔡政府說,「錢不夠應先做社區長照」,但長照條件與台灣相近的韓國,卻把一半以上長照財源花在機構照顧,因為人家知道錢要花在刀口上。韓國目前公共長照支出占GDP的零點八%,每年更以三成多成長率增加長照支出。

蔡政府排斥機構照顧,乃因「安養中心等於離鄉背井住到大通鋪」的老舊觀念作祟。在北歐,機構照顧採九人以下、單人房的家屋型態,後來也被日本用在失智照顧;而這些小型、人性化的家屋都設在社區,沒有違背「在地老化」的概念。

失智失能到一定程度,如果還硬要採用居家照顧,只會事倍功半,而且影響照顧品質。比如老人家若進食困難,一般家庭最後只能讓他們插鼻胃管,但若能住進專業照顧機構,就可提供殊材質的餐具與食物,並以多重誘導方式,儘量讓他們繼續自己吃飯。

傳統安養與養護機構之所以找偏僻地方蓋大通鋪,乃出於成本考量。如今台灣已進入公共長照時代,應由國家挹注充足財源,把養老院設在社區街角,提供不輸家庭照顧的服務。

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瓊瑤為了是否幫重度失智合併中風的丈夫「插管」,曾百般掙扎。「插管」二字容易混淆,一般在醫院裡意指為不能自主呼吸的病人進行「氣管插管」,但瓊瑤丈夫需要的是「插鼻胃管」。

插鼻胃管是常見的維生措施,只要病人暫時不能或不宜經口進食,便會插鼻胃管。絕大部分後來都能習慣,與氣管插管不能相提並論。

有人希望自己「活得精彩、走得帥氣,不要管子!」但拒插鼻胃管而渴死餓死,是最不帥氣的走法,絕大多數家屬也不忍心這麼做。

以瓊瑤的先生來說,在中風後插鼻胃管,乃為了暫時提供養分,等到吞嚥功能恢復便能移除,未必需要永久置放。反之,若堅持不插鼻胃管,那麼病人將會一點一滴消瘦,更是折磨。

現行安寧緩和醫療條例的不插管條款乃適用在末期病人,但重度失智病人可存活數年,而中風病人度過急性期以後短期內也不會死亡,絕非「末期病人」。

即將在後年施行的「病人自主權利法」規定,極重度失智病人若生前已預立醫療決定,不願插鼻胃管,那麼醫療人員得不施行該等措施;然而極重度失智病人能活多久、會不會痛苦,臨床上難以評估,若真的不插鼻胃管,未必符合人道。

臨床上常見嚴重失智失能老人家,幾乎對外界已無反應,但家屬還是希望插鼻胃管繼續照顧。這些家屬不為財產,也非盲目盡孝,而是只要看到老爸老媽還有一口氣在,便感到踏實溫暖。人不只為自己而活,也為愛你與你愛的人而活。

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台北市長柯文哲說「香港很無聊」,對國際旅客來說,香港比起台北的最大優勢是機場捷運,從赤鱲角機場到香港地鐵的香港站只要廿四分鐘,便能展開市區旅遊。

香港吸引旅客的第二個優勢是迪士尼樂園,你在香港街頭隨便詢問外國旅客,就可能造訪迪士尼的答案,連日本旅客都是如此。台北呢?至今沒有一座稍具水準的遊樂園。

台北號稱美食之都,但比起香港簡直是小巫見大巫。香港不只有眾多登上米其林評鑑的精緻餐廳,即使是街頭巷尾的小店小攤,不管是燒臘、雲吞麵、甜品,都好吃又有歷史。反觀台北,本來充滿特色的牛肉麵節,卻被柯市長取消了。

柯市長覺得台北陽明山夜景勝過香港太平山,但旅客要上太平山可搭便捷又好玩的纜車,從中環鬧區便可直上山頂,但走一趟陽明山,光是想到可能塞車,便會讓不少人打消念頭了。

香港還有英國統治留下的諸多遺產,比如充滿異國情調的路名與叮叮車,以及刺激的賽馬,但台北市是一個變遷快速的城市,歷史感遠遠不如香港。

要促銷台北觀光,應該截長補短,而非看不起人家。

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長照行政業務因欠缺跨部會整合,陸續有人提議設置「長照局」或「長照司」;其實,長照只是老年照顧一環,與其設置單一功能單位,不如成立整合老年保健、醫療與照顧的「老健司」。

人口老化問題嚴重,但台灣尚無統整老年照顧問題的單位。預防保健、就診住院、長期照顧分別歸屬國健署、健保署與社家署管轄,容易在銜接上造成斷裂,讓老人家從照顧大網掉落。

在當今老年照顧範疇裡,最沉重也最棘手的挑戰,是失智海嘯來襲,未來需長照老人家,一半以上會有認知功能障礙。政府目前也想設置失智症防治整合單位,何不成立「老健司」,同時掌管失智與長照業務?日本就是這麼做。

成立「老健司」以後,也可統整長照業務。長照涵蓋服務網絡督導、財源徵收、中央與地方協調等縱向連結,與醫療、社福、保險等橫向協調工作,一定要有專責單位統整,而九成以上長照需求來自老人家,因此可由「老健司」承擔。

若成立「老健司」,可負責推行稅收制的「長照2.0」,將來若改採保險制,也可由「老健司」與健保署合作,一起搭建長保架構。長保雖可視為健保的附加險,但因業務性質不同,應另由掌管老年照顧的單位統籌。

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蔡英文總統昨日到嘉義縣為「長照2.0」服務站揭牌時建議,「到宅沐浴車都由日本進口,可考慮改成台灣自製」,因為一輛要價高達台幣兩百萬元。

蔡總統知道沐浴車不便宜,但可知全國有多少老人家需要到宅沐浴服務,總花費又是多少錢?

日本一年有八萬人需要到宅沐浴,以人口比例換算,台灣或約有五千人需此服務;以每次出車成本台幣一千元計算,這些老人家如果每月洗澡一次,一年就要七千萬。

光洗澡就要花這麼多錢,更不用談其他居家服務,而這就是「長照2.0」的致命傷。

沒有充足長照財源、沒錢買日本沐浴車,就只能用國產拼裝車;這就好像沒錢發展以本國籍看護為骨幹的長照一樣,只能靠外籍看護撐起台灣長照網。

嘉義縣長張花冠當面向蔡總統抱怨,「長照2.0就要上路,但設施資源尚未到位」,而這也是稅收制的弊病。稅收制長照必須走繁冗的公務預算管道,軟硬體建置當然快不起來;如果採用保險制,有足夠經濟誘因,長照服務單位就會如雨後春筍竄出。

採用長照保險,更可解決照服員短缺問題。日本採行長照保險後,照服員給付提升,吸引大批年輕人投入長照工作,如今七成五是四十歲以下年輕人,剛好跟台灣相反。

閣揆林全三番兩次說,「先以稅收制做長照2.0,過幾年再看長期是否採用保險制」,可見蔡政府對稅收制也沒信心,既然如此,何不直接施行長照保險?但是主導「長照2.0」的政委林萬億認為「長照只有百分之一、二人口使用,不必開辦社會保險」;殊不知,光是為了協助一位老人家不洗澡,可能就需動用數位家屬合力幫忙。沐浴車可以協助失能長者洗澡,但無法處理失智長者抗拒洗澡行為,要勸說失智長者洗澡,需要了解不願洗澡原因,並循循善誘,而所花費時間人力,比起沐浴車高出太多。

蔡政府會認為每年區區三百億就可以做「長照2.0」,實在太小看長照問題了。

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針對婚姻平權爭議,有立委建議以伴侶制專法取代修改民法,同志團體回以「我不想當特別的人」;目前全球有廿二個國家或地區在民法上承認同性婚姻,不過這些國家在修訂民法前,全都先採行了形同準婚姻的伴侶制。

以同性婚姻鼻祖荷蘭來說,一九九八年採行伴侶制,二○○一年才承認同性婚姻;以二○一七年將要承認同性婚姻的芬蘭來說,早在二○○二年就已採行伴侶制。

這些國家之所以先採伴侶制,再達成同性婚姻合法化,一來可以降低反對聲浪,再者也能藉由伴侶制讓民眾了解,同性伴侶同樣可獲致健康美滿的家庭與親子生活。

有人認為,台灣不像歐美國家曾以宗教立國,不至於那麼反對同性婚姻;殊不知,東方社會有根深柢固的傳統家庭觀念。台灣可以容忍同性戀行為,不必然代表現階段就容忍修改民法的婚姻定義。

這幾年來台灣的婚姻平權運動,犯了冒進錯誤,低估了反對聲浪,想將同性婚姻、伴侶制與多元成家畢其功於一役,如果擇定難度較低的伴侶制為階段目標,全力以赴,恐怕早完成伴侶制立法。

幾個月前,台大法籍教授畢安生因為同志伴侶過世,卻又不能獲得繼承等相關法律權利,抑鬱而終,而如果有伴侶制,這樣的憾事就不會發生。同志團體與其排斥專法,不如先讓伴侶制過關,再徐圖同性婚姻合法化的終極目標。

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「長照2.0」即將試辦,政府自豪將有「三級長照」,分為長照旗艦店、長照專賣店和長照柑仔店,老人家可坐著巡迴車,周一到日照中心,周二到巷弄長照站,周三則接受居家照顧,殊不知這樣的安排,正好凸顯主事者對長照的誤解。

約有一半需長照的長者有失智症狀,他們的記性與定向感變差,需要的是固定、熟悉的環境與作息,但2.0巡迴車將他們載來載去、待這待那,豈非讓他們更加搞不清楚方位?

「三級長照」另一個問題,是疊床架屋,比如老人家可以到巷弄站接受臨托,可以到專賣店接受日照,也可以到旗艦店接受小規模多機能照顧,但本質上都是半日式照顧,何不整合成單一的「社區長照中心」?

全世界的長照都分成三層級,但人家乃以服務地點與時間來區分,也就是居家、日照、機構三種照顧,沒人像台灣這樣分。台灣的分法顯然是比照醫療三級制,因此也將複製類似問題—就像民眾喜歡到醫學中心看病,未來需照顧長者也會往長照旗艦店集中。

在「三級長照」底下,全國將籌設兩千多個長照巷弄站,而之所以如此規劃,恐怕是把長照想成「找幾個社區媽媽陪長者在村里活動中心吃飯、唱KTV」這麼單純,其實這類活動應有治療與延緩退化功用,而非只是打發長者時間。

要提供長者夠好的復健活動,應以日照中心為活動據點,配備足夠治療師與軟硬體,一次服務幾十位老人家,才符合經濟效益,照顧品質也比較好。比如失智症專屬的懷舊治療、印證治療、現實導向,都需治療師帶領,長照巷弄站難以辦到。

對於那些不喜歡外出參加活動的長者,「長照2.0」應做好居家服務,讓老人家即使失智失能,都能保有獨立生活能力,不用倚賴兒孫。比如七十五歲以上長者未來可能因無法通過認知測驗而被沒收駕照,形同沒了雙腳,「長照2.0」應為他們提供交通服務。日本有一萬多輛長照計程車,台灣也可仿效。

「長照2.0」最大問題是將機構照顧踢出公共長照體系。「長照1.0」尚有每年廿一天的機構喘息照顧,但「長照2.0」呢?全世界沒人這樣定義公共長照,台灣卻自己胡亂發明。

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外籍看護在台灣遭雇主性侵事件,主因在於她們廿四小時待在雇主家,給了不肖雇主可乘之機。解決之道是改成上下班制,但對有嚴重「外籍看護倚賴症」的台灣社會,至今仍然不願正視此問題。

一個知恥社會應能自省,台灣的外籍看護體制,其實就是變相的蓄奴。要終結這樣的現象,只有一個方法,那就是建構夠大夠好的長照體制。

台灣社會過去因為沒有長照概念,以為找個廉價移工整天陪伴就叫照顧,才會引進廿幾萬的外籍看護,導致後遺症愈來愈多。

外籍看護改成上下班制後,一來有委屈可即時申訴,再者也可避開與雇主的過度接觸。只是這樣的改革,必須先找到充足的長照財源,提供本國看護就業誘因,才能逐步取代外籍看護。

台灣一年花在外籍看護的費用超過四百億,而以本國看護的薪資來計算,至少要乘以三倍,也就是一千兩百億,才能取代相等的工作量。然而蔡政府的稅收制長照至今只找到三百多億元,而且是東拼西湊才湊齊。

一個不願正視「外籍看護倚賴症」的政府,不只輕忽老年福利與移工勞動權益,更讓台灣社會繼續沾染上蓄奴的汙名。

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兩個穿綠制服高中生在捷運上沒讓座,遭婦人在個人臉書上辱罵,最後竟鬧到家長會要告人、女同學崩潰,說穿了就是失控的正義感作祟。

首先是讓座文化失控。讓座是台灣人傳統美德,連日本人都驚嘆,但近年來卻過頭了,不讓座成了大逆不道罪惡,於是因不讓座而引發的衝突越來越多,三不五時鬧上媒體版面。

其次是網路正義的失控。不少人以為在臉書上發洩情緒罵人,大概沒什麼人會注意;殊不知網路上好事者太多,那些人一看到這樣煽動性的貼圖貼文,馬上就會放到公共論壇,期能發動網路正義給當事人一些教訓。網友若想幫忙,其實可以轉告校方,讓當事人決定怎麼處理,而不是大剌剌張貼到網路,惹到場面難以收拾。

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寶可夢手遊風靡全台,吸引大批人潮尋寶,眾人不解,其實乃因這個遊戲滿足了人們幼兒期的幾種心理需求。

首先是探索的樂趣。幼兒對周遭一切都感到新奇,想要碰碰摸摸,但長大以後,「天底下沒有新鮮事」,世界變得讓人昏昏欲睡。

不過,寶可夢在熟悉的街角路邊埋藏新奇玩偶,挑起人們的探索欲望。

小朋友為什麼喜歡玩捉迷藏?因為可以帶來發現的驚喜。「呵,原來躲在這裡!」在寶可夢捕獲玩偶,也有這樣的樂趣。

寶可夢裡有上百隻玩偶,也可滿足收集與占有的需求。零食業者與便利商店都熟稔此法,在商品裡附加一系列小東西,可以激起消費者收集的欲望。

寶可夢以平台遊戲存在已廿年,何以變成手機應用程式才蔚為話題?因為收集玩偶以後,可以透過手機社交媒體與人分享,類似小朋友向玩伴展示自己的收集。

寶可夢玩偶之所以設計成可愛幼稚造型,道理在此。有人擔心寶可夢會讓更多人沉迷虛擬世界,恐怕多慮;幼兒固然容易被新奇事物吸引,一旦膩了,就會把注意力轉向更新奇的東西。

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衛福部公布十年長照計畫2.0,預計在二○一七年花費二○八億元投入長照,此金額固然高過以往,但與台灣需長照人口以及外國長照花費相較,只能算是斷腳長照。

衛福部估計當年需長照人口約七十三萬人,等於平均每人每天只能分得七十七元長照費用。衛福部次長辯駁說,「不能用總金額除以總需求人數來估算,因為不是每個人都會使用長照」。既已標榜讓民眾「找得到、看得到、用得到」,卻又不希望太多人來用,豈非自相矛盾?

「錢太少」是蔡政府十年長照2.0的致命傷,只能做居家與日間照顧,不理會機構照顧。如此一來,類似前陣子發生在新北的安養院大火,以及近年頻傳的「照顧殺人」悲劇,恐難以杜絕。

有長照制度的國家,沒有不把機構照顧列為給付項目,比如日本的長照經費,有三到四成花在機構照顧。機構有了補助,才能改善照顧品質,比如設置小型溫馨的失智之家,或者雇用更多本國看護,讓老人家不必跟外籍看護雞同鴨講。

日本二○一四年的長照花費是GDP的一.五八%,而台灣二○一七年的長照花費將只有GDP的○.一四%,蔡政府是不是認為,台灣的老人家不值得像其他國家一樣,花那麼多錢照顧晚年?

十年長照2.0說要採行A、B、C分級制,讓鄰里、鄉鎮與縣市設立不同層級的長照據點,但既然有醫院等級的日照中心可去,為什麼還要去里長伯家接受「巷弄長照」服務?

耍這些花拳繡腿,只能糊弄失智失能老人家,斷腳長照改變不了台灣長照體質。

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今年三月比利時發生恐攻後,警政署曾說「台灣發生恐攻機會較低」,顯然在警方眼裡,把恐攻等同於恐怖組織的犯行;然而,國外經驗顯示,越來越多的恐攻乃「孤狼式」犯案,是「自我激進化」以後獨自犯案。

台灣遭受國際恐攻的機會確實較低,但絕對不能輕忽「孤狼式恐攻」。多年前高鐵遭放置行李炸彈,兇手動機就是想影響股市,進而造成社會動盪,其動機與手段完全符合恐攻定義,只是最後炸彈沒被引爆。

所有與台灣發展程度相當的社會,老早都有恐怖攻擊;因此無論台鐵爆炸案的本質為何,都是台灣運輸史上非常嚴重的爆炸案,政府應清查犯案動機後,再提出因應方案,而非急著排除恐攻可能。

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民進黨反對長照保險的理由之一,是受薪階級必須多繳保費,等於開徵「窮人稅」,因此主張施行稅收制長照,將遺贈稅與房地合一稅等所謂「富人稅」當成財源,然而計算後發覺稅基太小,於是最近又說必須調升營業稅。

這顯然是自打嘴巴的作法,因為民生消費傾向最高的就是受薪階級,調升營業稅後這些人影響最大,也等於開徵「窮人稅」。由此可見長照要找財源,不能陷在「劫富濟貧」的虛幻裡。

南韓在二○○八年施行長照保險的口號是,「發揚儒家文化精神,啟動國民集體大孝」,難道孝順老人家,還分富人窮人嗎?即使窮到只剩下一口飯吃,是不是也要先讓老人家吃?

全世界施行稅收制長照的國家,都是堂堂正正拿所得稅當財源,因為這些錢是要照顧辛苦大半輩子的老爸老媽,該花就要花,不像台灣只願意翻箱倒櫃,東湊西湊,實在沒有誠意。

調升營業稅更會帶來通貨膨脹,影響消費意願,進而遏制GDP成長,等於挖經濟的牆來補長照的洞,還沒解決問題先製造新的問題。民進黨稅收制長照根本窒礙難行,不要再執迷不悟了。

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報載一名兒子當街掌摑因中風而失禁的父親,引發網友議論;其實台灣每年發生三千多起老年虐待事件,只是絕大多數都在陰暗房間裡上演。

事後那名父親不願提告,因為如果保護令通過,兒子不能靠近,誰來照顧他?警方會提報為高風險家庭,但如果沒有夠好的長照體系,社會處也愛莫能助。

老年虐待的本質,就是長照問題。日本每年發生一萬六千起老年虐待事件,排名第一的原因,是照顧者身心疲累而施虐,其次是照顧者本身罹病或失能,再來是家庭經濟困難。

在日本,四成以上的老年虐待出自兒子之手,年輕男性不會求助,再加上衝動控制不好,盛怒之下一巴掌就甩過去。所以說,老年虐待的典型圖像,就是需長照老人家與心力交瘁的兒子。

預防老年虐待,首要把長照體系做好。如新聞中的兒子,可以向長照窗口申請喘息照顧、上課學習尿失禁照顧技巧,或參加家屬支持團體。如果照顧者已經罹患失眠、焦慮與憂鬱等疾病,也可以轉介醫療體系接受治療。

閣揆林全這兩天在立院說,新政府決定做稅收制長照,每年找四百億稅金來照顧需長照老人家,不會做每年可收一千一百億保費的長照保險。

但,台灣需長照人口多達八十萬,區區四百億難以拉住那隻揮向失智失能父母,打了以後卻又後悔不已的手掌。

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台北市學童吃不完營養午餐都倒掉了,被批評是不知惜福,其實可採行「老少共餐」,處理此一問題。

由學校調查附近社區銀髮族,特別是獨居老人家,或者學童家裡阿公阿嬤的意願,再邀請他們中午到校加入營養午餐行列,跟孫子們一起吃飯。

台北市學校廚餘大都剩下青菜,而採行「老少共餐」以後,老人家習慣少油少鹽、偏好青菜,剛好跟愛吃雞腿、排骨的年輕人互補,一起把菜餚吃完。

絕大多數老人家,即使三代同堂,因為白天年輕人都去上學上班,中午也只能獨自吃飯,而「老少共餐」正可解決老人家的午餐問題。學童與老人家有了感情,或許也能在學校成立老年日間中心,從「老少共餐」進展到「老少共學」。

少子化以後許多學校招不滿學生,閒置下來的軟硬體可以轉型,改做高齡服務。銀髮族在學校裡也可擔任志工,協助教學、清潔或交通導護工作,讓退休生活過得更加充實。

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鄭捷伏法了,槍聲或許可以平撫眾怒,卻不能回答底下問題:這個孩子為何從小立志殺人?他的恨世與厭世人生基調如何形成?

鄭捷的爸媽也無法回答,何以這個在小康家庭長大,也有雙親關愛、栽培的孩子,怎會犯下殺人案件?

鄭捷從小學到大學的師長同樣困惑,何以這個從小成績還不錯,學測六十三級分的同學,為了曾經被同學捉弄與被老師管教,竟然就決心展開報復世界、狙殺無辜的計畫。

精神醫學專家也不解,何以施展會談技巧,依然問不出可信的動機,只好施打鎮靜藥物,使用過時的技巧,來完成司法精神鑑定。更來不及探討,罹患甲狀腺疾病的鄭捷,是否長期處在輕微憂鬱狀態,才滋生了厭世念頭?

鄭捷講得很清楚,他想死但不敢自殺,於是藉由殺人被判死。關於此點,司法人員與犯罪學家將沒有機會深究,是否死刑的存在助長了鄭捷的隨機殺人行為?

探究這些問題,有助於尋找預防隨機殺人之道,可惜的是,在還沒深入了解之前,人已槍決。鄭捷死了,但下一個鄭捷會不會正在台灣的哪一個角落養成?

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