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undefined同病同酬有助於推展價值醫療
沈政男

健保署擬在7月全面實施住院「診斷關聯群支付」(DRGs),或稱「同病同酬」制度,其實早在兩年前就應啟動,但因政黨輪替而被擱置至今。

「同病同酬」意指只要是同一疾病,不管在哪個醫療院所接受診療,醫院所獲健保給付是一樣的,之所以要推行此制,乃因傳統的「論服務量計酬」,容易導致多做檢查、手術或多開藥,但病患未必痊癒得較好的醫院,獲得更多健保給付的現象,造成醫療浪費。

「同病同酬」一詞並不精確,因而在兩年前引來醫界誤解,其實在「診斷關聯群支付」底下,除了疾病種類,也會考慮併發症與共病狀況,也就是依據疾病的複雜與難治程度,給予不同健保給付,絕非有人形容的,「不管食量大小,都給一樣餐費」。「診斷關聯群支付」涵蓋上千種疾病,若再加上併發症與共病,臨床項目達數萬種,這是全球醫界累積數十年經驗所編製的給付分類,可說千錘百鍊,而如果真有特殊複雜個案,無法歸類,也會另案處理。 

「診斷關聯群支付」另一個特點是將醫療成效列為健保給付標準,也就是病患經診療後,必須恢復到一定程度,才符合給付標準,有點像是「醫好才給錢」。此外,同樣將病患醫好,花費比別人少的醫院就會獲得更多盈餘,如此一來將能鼓勵醫療院所發展更符合成本效益的診療與照顧方式,以減少健保支出。 

前幾年管理學大師麥可波特來台演講時,已明確忠告台灣醫界,「診斷關聯群支付」是邁向「以價值為基礎的醫療照護」的重要步驟。「價值醫療」是當前全球醫管盛行的新思維,重點在於強調用最少成本,把病患醫到最好,而越能達成此一要求的醫療院所與人員,將獲得越多回饋。「價值醫療」認為傳統以院所與分科為基礎的分工已經過時,未來應以病情為中心,組織跨院跨科團隊,比如成立由各科人員組成的「某某癌症治療中心」,將醫療照護的焦點拉回病情的改善,並有效整合所有醫療人力與資源。 

「醫病又醫人」是醫學的千年傳統,但在分工日細、醫療處置變異越來越大的今天,很多時候,病治好了,病患卻失能了,或者生活品質變得更差,「價值醫療」就是要扭轉此一趨勢,而「診斷關聯群支付」便是其中一項利器。

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兩年前的今天,誰在帶頭反對DRGs?如今政黨輪替了,執政者依然要全面施行,那還要不要繼續反對?

住院DRGs在台灣已經做了十幾年,但只做了部分診斷,現在則是要全面推展,涵蓋那本多達一萬多頁的全球DRGs指南所列的所有疾病狀況。

兩年前因部分醫界人士反對而擱置,這次必須好好化解反對阻力。

我下周會參加一個談價值醫療的研討會,這篇文章等於是我的發言草稿。

三年多前麥可波特來台演講,門票要價台幣兩萬元,但主辦單位發邀請函給我,免費。花兩萬元聽一場演講?我寧願拿去吃到飽二十次。

花邀請函給我是值得的,因為只有我在聽講後寫了文章,用中文闡述價值醫療的理念。

 

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undefined校務會議代表無權裁定校長遴選爭議
沈政男

部分台大師生連署要求召開臨時校務會議,處理台大校長遴選爭議,他們所持理由之一是,「校務會議是台大最高權力機構,有義務針對遴選爭議進行實質審查」,問題是根據〈國立台灣大學組織章程〉,校務會議有七項職權,其中並無「實質審查遴選爭議」這一項,況且該章程已另就校長遴選訂立條文,顯見誰能當台大校長、誰又不適合,並非校務會議所能定奪。 

他們的理由之二是,「台大校務會議有一百多人,應有足夠智慧,公開理性討論此項爭議」,然而台大校長遴選委員是誰選出來的?台大校長當選人管中閔又是誰在第一階段遴選給予過關票數?不就是那一百多名台大校務會議代表嗎?如果當初他們選出了「沒有智慧的」遴選委員與校長,又怎能相信這次就能做出「足夠智慧」的決定? 

即使退一步來說,要把遴選爭議交給臨時校務會議來定奪,也不該是現在這一百多名校務會議代表所能決定,因為去年在校內互選校務會議代表時,選舉人並不知道校務會議代表的職權包括「實質審查校長遴選爭議」,如果知道,恐怕投票行為就會改變,所以說現任台大校務會議代表,根本無權代表台大師生來議決管中閔適不適合當台大校長。如果一定要以校務會議來定奪,那就應先重選校務會議代表。 

其實真正值得台大師生省思的是:一、為什麼管中閔不是台大畢業,行事風格也有爭議,但眾多校務會議代表與遴選委員,還是認定他最適合領導台大?二、為什麼當初訂立遴選辦法時那麼單純天真,沒想到可能爆發類似爭議?這些才是攸關台大未來發展的問題。 

現在要解決這項爭議,只能靠教育部,偏偏教育部表面說尊重台大的決定,骨子裡卻對遴選過程十分不滿,才會反覆用公文要求台大補充說明。現在教育部又說,「臨時校務會議的決定,可供遴選委員會『參考』」,屆時臨時校務會議如果做出不同決定,恐怕「參考」兩字又會被拿來做文章。 

台大既已反覆告知教育部,「遴選過程沒有疑義」,如果教育部認為還有問題,就應直接裁定管中閔不適合當台大校長,要求重選,而如果教育部如果認為沒有問題,那就應儘快核定,再拖下去只會讓爭議更加難以收拾。

(台灣大學心理系研究生、醫師 )

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那些反對管中閔當台大校長的人,當初有誰想到管中閔可能當選?

現在出來反對,只不過要證明自己不是後知後覺罷了,根本改變不了事實。

選了就選了,笨了就笨了,下次學聰明一點就好。

管中閔就任以後如果不適任,再發動台大師生將他拉下來就好,何必在那邊糾結?

這事情的本質是,當初訂定校長遴選辦法的人,以為校內選舉是家家酒遊戲,隨便訂一訂就好,殊不知大家已在社會上學會選舉鬥爭那一套,當然會用到校園裡來。

 

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undefined與其攢零錢不如辦長照險
沈政男

一年前衛福部修法將菸捐、遺贈稅納入長照財源時說,「預2017年將可增加長照財源約131億元」,如今只收到此金額的半數不到,衛福部卻又改口說,「考慮漲價囤菸與財產外移因素,稅收比預期還多」,根本前後矛盾。事實上早在修法前各界已經提醒,菸捐與遺贈稅的稅基十分不穩,不宜當作長照財源,但蔡政府就是聽不進去。 

衛福部又說,「今年施行長照包裹式給付新制,不曉得會花多少錢」,很簡單,新制給付分8級,輕度每月最少1萬元,重度最高36,以平均23來說,依衛福部估計台灣需長照人口為75萬,假設有半數接受服務,一年所需金額7百億,但菸捐、遺贈稅最多只能挹注330億,遠遠不夠。 

蔡英文總統最近又在臉書說,「長照2.0急需人力加入」,問題是如果長照財源不夠大,如何提供夠好的待遇來招募更多照服員?照服員待遇不只是月薪提高到32那麼簡單,還必須給予訓練、督導,並建立升遷體系,才能讓年輕人願意將照服工作當成生涯發展選項,而非只是中年人的二度就業。此外,照管專員人力也嚴重缺乏,一個人要負責數百案,管理品質大有問題,就因沒錢聘僱更多照管專員。還有,目前照顧需求完全由照管中心核定,外界不能置喙,形同黑箱作業,應成立照顧需求評估委員會來把關,而這也需要錢。 

「長照2.0」甚至還沒將機構照顧納入給付,也沒有處理外籍看護的打算,但這兩點都是台灣長照早晚必須面對的問題,而解決的前提就是要有一個夠大夠穩定的長照財源。 

所以說靠菸捐、遺贈稅當長照財源,即使一年收到預計的330億也不夠多,更何況如今只收到一半金額。衛福部竟然還期待婦聯會的捐款來挹注長照,顯見自己也對這項財源沒有信心。怎麼辦?台灣將在今年跨過高齡社會門檻,光靠菸捐、遺贈稅這種攢零錢方式,不足以照顧我們的老人家,如果堅持繼續採用稅收制,就只能削減服務人數,不如儘早實施長照保險。做法很簡單,就是所有國民多繳健保費的1/5當作長保費,每年全國將可收到1,200億,足以讓絕大多數失智失能長者接受夠好的長照服務

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undefined大學該開一門《愛情心理學》課
沈政男

台大情殺事件,導致一名台大心理系碩士生受重傷,另一名台科大碩士畢業生身亡,顯見當今大學教育,即使是心理系所,都少開了一門《愛情心理學》。

分手是《愛情心理學》裡最困難的課題之一,但絕大多數青年男女卻都以為,「相愛就在一起,不愛就分手」,沒什麼大不了,於是容易輕忽分手可能產生的心理衝擊。事實上心理學研究發現,分手以後,如果讓被分手者看著情人的照片,然後用功能性磁振造影去攝影其腦部,可以發現腦部的身體疼痛區域明顯活化,代表「心如刀割」。也有研究發現,被分手者的腦部活化區域,跟毒癮犯橫遭戒斷的反應大致相符,代表分手跟戒毒癮一樣痛苦與難熬。

如果年輕男女有這樣的認識,是不是對於分手與被分手的問題,可以更加謹慎周延來處理?提出分手的一方要知道,此舉等於是重擊對方身體、強逼對方戒癮,勢必為對方帶來極大痛苦,必須留意對方能否承受,以及是否可能反擊。被分手的一方也要知道,分手雖然像被卡車撞到那麼痛苦,雖然像戒毒那麼難過,但這些都只是階段性症狀,當傷口結痂、渴求感退去,又可以恢復原來的生活。

可惜的是,現今大學教育,鮮少教導《愛情心理學》,即便是心理系所也是如此。何以致之?因為學院派心理學家普遍把《愛情心理學》這樣的學問視為不夠嚴謹的「大眾心理學」,對於相關研究與教育,投入相當有限。其實越來越多的認知神經科學、精神分析相關研究顯示,親密關係可以成為嚴謹研究的題材,提供相當實用的研究成果,比如「依附理論」就可用來說明,何以每個人面對分手問題時會有不同的情緒反應。這個理論是說,人談起戀愛,就會退化成嬰幼兒,而如果你的情人內心裡住著一個「黏踢踢」的小孩,當你宣告要跟他分手,他當然會哭喊踢打,甚至咬傷爸媽也不管。

近年來,校園情殺事件接二連三出現,足證現今青年男女普遍欠缺愛情通識教育。台大,尤其是台大心理系,應痛定思痛,思考在校園開設《愛情心理學》課程的可能,並協助推廣到其他大學,以減少這類悲劇再度發生。

 

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讓商人做長照 為老人家貢獻財力與心力
◎沈政男

行政院院會通過《長期照顧服務機構法人條例》草案,當中最大變革除了長照機構法人化以外,就屬開放營利組織經營住宿型長照機構。現階段台灣長照還侷限在「商人重利,不適合照顧老人家」的思維裡,其實讓營利組織加入長照體系已是國際趨勢,比如英、美、加等國營利安養機構比例年年成長,施行長照保險的日本也大幅引進民間照顧事業,甚至連施行稅收制長照的瑞典,目前都有兩成多的安養機構由營利組織經營。


為什麼台灣有人不贊成讓商人做長照?因為過去的研究發現,公營或非營利組織經營的安養機構,照顧品質比較好,然而最新的瑞典研究發現,非營利安養機構的人力配置確實較為充裕,但營利安養機構的照顧流程較好,整體而言,非營利與營利安養機構的照顧品質已無實質差別,而營利安養機構甚至可以降低住民的死亡率與照顧成本。

台灣若開放營利組織經營住宿型長照機構,可說趕上世界潮流,然而還須有兩個配套作法,才能因應高齡社會的長照需求。

首先,既然開放營利事業經營全日照顧服務,為什麼不能讓他們也為社區照顧,也就是居家服務與日間照顧,貢獻心力與財力?瑞典目前的居家服務,兩成多由私人組織提供,而日本的營利居家照顧事業,更是蓬勃發展。

引進民間資本,讓營利事業加入長照體系,才能提供大規模、高成本效益的服務。比如以重度失智長者的拒食問題來說,現行台灣的普遍作法,是由旁人以宛如嘔吐物的細碎伙食餵食,而如果還是不吃,就只好插鼻胃管,然後有人看了就會哀嘆說,「沒有靈魂的肉體不值得活」;但在日本,則是準備形狀與顏色各異的碗盤,盛著由布丁做成的逼真食物,讓老人家握著筷子輔具,即使頭已低垂到桌面,都還願意自己吃飯。

其次,機構法人化、開放商人做長照以後,若要讓廣大失智失能長者都能使用,長照財源必須大幅成長,但以「長照2.0」翻箱倒櫃找稅收來源的做法,不可能辦到,一定要開辦長照保險。台灣現行的社福式長照宛如古早的柑仔店,未來若引進商業模式,新潮舒適的社區長照中心將可像連鎖咖啡店一樣,一間間在街角成立。

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近年來台灣長照悲歌頻傳,如今高雄竟又發生中年男子將失能老母與大哥餓死後,再企圖自殺的慘劇。事後高雄市社會局說,「有長照問題務必求助,切勿採取激烈手段」,這句話很對,問題是案發前有沒有人這麼告訴兇嫌?他一人要照顧兩位家屬,不只無法負擔安養院費用,接回家後也難以承受照顧壓力,因而心力交瘁,當時若有人可以主動詢問一句:「你是不是覺得很累?需要什麼幫忙?」並將他列入高風險個案,必要時轉介精神醫療,是否就可避免憾事發生?

長期忽略家屬支持

高雄市社會局又說,「案母有中低收入老年補助1月7千多元,可再申請養護費用。」問題是依規定申請養護費用最高每月1萬1千元,而且原有老年補助必須取消,這要收入不穩定的兇嫌如何支付每月2萬5千元的安養院費用? 
這事件之所以發生,其實肇因於台灣長期忽略安養院這一塊長照領域。完整長照應涵蓋輕、中、重失智失能老人家,分別提供居家、日間、機構照顧,但因長照主事者觀念偏差,認為「送安養院等於把老人家送到痲瘋院隔離」,以及長照財源不足,導致長照不給付安養院費用,須由家屬自費。而對於家屬的支持與輔導,本應屬長照重要服務,也因財源與人力不足,長期被長照體系忽略。 
如果安養院能納入長照體系,新聞中的老母就能歸給長照人員訪視,進住安養院的費用也能由長照提供,而非像現在一樣,丟給業務繁重的社政單位,並領取名目繁瑣的社福補助。受過長照訓練的人都知道,兇嫌一人照顧兩位嚴重失能家屬,極易心力交瘁,乃屬自殺高危險群,當其主動將兩位家屬由安養院接回時就該警覺,他接下來要怎麼照顧?會不會出事?然後積極給予家訪,並提供後續協助。 

2.0排除安養院在外

或許有人會說,「長照2.0」施行以後,這類悲劇將可減少,偏偏「長照2.0」只做居家與日間照顧,把安養院照顧排除在外,根本於事無補。這事件警示蔡政府必須修補「長照2.0」的漏洞,將機構照顧納入給付,而如果稅收制財源不足,應早日施行長照保險。有媒體稱兇嫌是「逆子」,其實長照是國民集體大孝,應由所有國民共同承擔照顧老人家的責任。 

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《長照服務法》連同底下數個子法,以及長照需求相關評估表單,已在近日陸續到位,代表長照體系日趨完備。既然如此,就該把目前委由醫療院所開立的外籍看護工診斷書(俗稱巴氏量表),收歸長照管理中心來負責。
目前外籍看護工診斷書開立有幾個問題。一、老人家達到中度障礙才能申請,但因失能與失智通常由不同科別醫師看診,導致輕度失能又輕度失智的老人家不曉得該找哪一科醫師開立。二、就因明明需照顧,卻找不到醫院開立,於是家屬只好尋求地下聘僱管道,使得造假與浮濫的現象仍未杜絕。三、主管單位勞動部為此竟把申請資格以年齡劃分,完全沒有考慮老化的個別差異。而解決之道,就是把外籍看護工診斷書的開立單位改為各縣市的照管中心。
由照管中心負責判定外籍看護需求的最大好處,是可以全面評估老人家生理、心智與行為障礙程度。醫療需求與照顧需求並不一樣,老人家通常有多重慢性疾病,由數科看診,但長照需求必須綜合起來評估。其次,由醫療院所開立,常受到醫病關係影響,難免不夠客觀。還有,不少醫療院所擔心被偽造集團找上,因而從嚴開立,也會使得有需求的老人家被擋在門外。

各方代表共同評估

現行開立外籍看護工診斷書使用兩種量表,一是失能用的巴氏量表,一是失智用的臨床失智量表,而這兩種量表的核心項目,都已整合在衛福部近期公布的「多元評估量表」。使用「多元評估量表」不只可以客觀、周延評估老人家是否需要聘僱外籍看護,更可做為醫療單位與家屬照顧上的參考。此外,衛福部也公布了「長期照護醫師意見書」,可把醫療院所的診療意見一併納入考慮,等於取代目前的外籍看護工診斷書。 
事實上外籍看護工申請應視為整體長照需求評估的一環,與居家服務、日間照顧與機構照顧等服務模式一併評估。未來應由照管中心成立長照需求評估委員會,結合醫療、社政、法律與家屬代表等成員共同評估長照需求,並依據評估結果提供照顧模式的建議。這樣的評估方式除了適合目前的「長照2.0」,也可過渡到未來的長照保險,讓長照體系更完備。 

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士林地方法院在輿論壓力下,未將內湖小燈泡案王姓兇嫌判處死刑,是一個勇敢的決定,可惜判決理由犯了嚴重錯誤。
判決書說「王嫌罹患思覺失調症,已形成妄想,認為自己是堯帝,所以要砍庶民的頭,這樣就會有四川嬪妃來相伴」,顯然王嫌犯案時,內心已經被妄想思考盤據,行為自主空間明顯壓縮,而判決書也說,「他殺人係基於思覺失調症之驅動」,既然如此,怎麼最後又認定,「行兇時並無《刑法》19條辨識能力或自控能力減弱之情形」?顯然誤解了《刑法》19條的立法意旨。
《刑法》19條減刑規定的內涵為,「因『精神障礙』導致『辨識違法能力』或『行為自控能力』顯著受損」,剛好對應於司法精神鑑定的三個法則:達倫法則、馬克諾頓法則與不可抗拒衝動法則。

精神醫療不彰悲劇

達倫法則是說,「如果兇嫌沒有罹患精神疾病,還會犯案嗎?」如果王嫌當初沒有罹患精神病,或生病以後接受充足精神醫療,很可能就不會犯案。馬克諾頓法則是說,「犯案當時能否知道行為本質與對錯」,這法則在台灣《刑法》被改成「能否辨識行為違法」。王嫌既然認為自己是堯帝,試問,皇帝殺人會犯法嗎?會被關嗎?顯然,王嫌行兇時被妄想思考主宰,已欠缺辨識行為本質的能力。不可抗拒衝動法則是說,「警察如果站在兇嫌旁邊,還會不會犯案?」一個自認是皇帝的人,當然也不會害怕警察,因此少了自控能力。 
判決書用「王嫌會買刀、會等待時機、會把機車騎回家避雨」為理由,認定其「辨識能力正常」,試問,一個連買刀、避雨都不會的人,不是失智就是智能不足,還能夠殺人嗎?精神病患犯案時的辨識能力,應就幻覺或妄想思考對其行為自主能力的壓迫宰制程度來認定,而不是用失智與智能不足那套邏輯來判斷。 
王嫌在行兇前兩年曾送醫,但因《精神衛生法》的強制住院規定太過嚴苛與繁瑣,而未能住院,從此未再接受精神醫療。小燈泡案的本質,乃台灣精神醫療功能不彰所導致的悲劇,而非純粹的治安事件,如果再用錯誤的判決理由將責任完全歸咎於精神病患,將是錯上加錯。 

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桃園一名女子,因不忍失智祖母將被送往安養院而殺死祖母後自殺,其實安養院也可以做成老年樂園,讓老人家與家屬不再敬而遠之。
在過去,日本民眾普遍也有「安養院等於人間地獄」的印象,老人家不是被綁在輪椅或床上,就是集體沖澡與吃著宛如嘔吐物的攪碎飯菜,然而2000年施行長照保險以後,十幾年下來,小型失智之家已取代大型安養院,成為一床難求的長照設施。

鄰里照顧具熟悉感

失智之家跟傳統安養院的差別在於:設在社區、採用在地照服人員、床數9人以下、家庭式環境與個別化照顧。首先,在社區找現成公寓的一層樓,重新裝潢以後,改成有6到9個單人房與客、餐廳的家庭式住宅,供失智老人家居住,就不用離鄉背井,住到病房式機構去。 
失智之家一天三班配置照服員,與老人家一起生活,每天的治療活動就是帶著老人家到附近超市買菜,一起做菜,然後邊吃邊聊,度過悠閒時光。這些照服員可由鄰里之間的退休中老年族群擔任,讓老人家更有熟悉感。附近的健康長者也可以來當志工,陪伴失智老人家談談笑笑。 
失智之家裡,更有各式各樣的團康活動,比如早上做體操,下午唱KTV,或者阿公阿嬤圍成圈圈談談當年勇(懷舊治療)。如此一來,體力與情緒都得到抒發,白天不打瞌睡,晚上更好入眠,就不必像傳統安養院一樣將老人家五花大綁,或者投予大量鎮靜藥物。 
因為設在社區,老人家也可以在周末家屬比較空閒時,返家住個一、兩晚,既維持家人之間的聯繫,也讓住安養院類似離家求學,而非搬出家門。單身或喪偶的老人家,在失智之家裡也可以結識伴侶,重新品嘗親密關係的滋味,80歲找到真愛。 

台灣長照財源不足

這樣的老年照顧圖像不是天方夜譚,在日本已有超過兩萬家的失智之家。其實台灣也有,但目前為止只有十家。為何不多做?因為財源不足。失智之家的經營成本高過傳統安養院,光靠家屬自費難以負擔,一定要有公共財源挹注,這是日本之所以施行長照保險的理由。然而台灣即將採行的稅收制長照,財源頂多只有長照保險的三分之一,要改變民眾對安養院的刻板印象,可謂難上加難! 

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台北內湖殺女童案王姓兇嫌曾有精神科就診紀錄,對此台北市府表示,有吸毒史的王某兩年前曾因攻擊父母被警消強制送往松德醫院急診,但留觀一晚後發現,既未達《精神衛生法》強制住院門檻,也拒絕醫師的住院建議,只能讓他返家,此後也未再返診。既然王某有住院需要,為何又未達強制住院標準?是否現行強制住院門檻過高過嚴?
《精神衛生法》在1997年修法,規定強制住院除了原本須由兩位專科醫師判定之外,還增加審核委員會做最後把關,使得申請流程雖然更加嚴謹,卻也讓行政手續更加繁瑣,時效性更加急迫。精神科醫師在急診要強制一位病患住院,光是找來另一位醫師背書,並讓醫護、病患與家屬填寫相關表格,就要耗掉不少時間,而審核委員開會時,申請醫師還須待命,接受視訊詢問。於是對醫師來說,能不強制病患住院最好,免得給自己添麻煩。

 

申請強制住院困難

當然如果臨床判斷必須強制住院,還是得硬著頭皮申請,只是強制要件,「因精神疾病導致怪異想法與奇特行為,且有自傷傷人之虞」,裡頭的「怪異奇特」、「之虞」等字眼,頗有主觀詮釋空間,當你自信滿滿申請出去,很可能兩天後被駁回申請。如此白忙一場,久而久之難免讓醫師心中那把強制住院的尺悄悄攀升。 
申請強制住院的繁瑣與困難,具體反映在數字上。1997年以前每年強制住院人數3千多,但2015年只有700左右,下降將近5倍。這樣的演變,純因過去強制住院浮濫草率嗎?還是現今版本太過繁瑣嚴苛,讓醫師認定多一事不如少一事? 
警消與家屬將疑似精神病患強制送醫,結果未能住院,再送意願便會降低,這是否就是王姓兇嫌屢次在社區出現怪異又危險的行為,但始終未能啟動第2次強制送醫的原因?如果再有一次強制就醫,是否就不會發生憾事?發生慘劇後,衛福部心口司表示將檢討強制住院門檻,「將藥酒癮與自殺納入」,顯然搞錯方向。上述病症早已列在強制住院範圍,心口司該檢討的是,是否臨床上的住院需要與法律規定的強制門檻落差太大,導致像王姓兇嫌這樣的人得不到充足評估與診療? 

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雖然採稅收制的「十年長照2.0」有稅基不穩、規模太小等問題,無法撐起高齡社會長照體系,但蔡英文日前在北榮出席典禮時仍然表示,「新政府擬以稅收每年籌措三、四百億元做為長照財源。」
相對於稅收制長照的是全民保險制長照,可看成健保的附加險,由每人多交健保費的五分之一,每年就可籌措一千一百億財源,穩定又充足。蔡英文在2012年曾將長保列為政見,卻在2016年悄悄拿掉,理由是「長照需求沒那麼大、服務網絡還不足、全民繳長保費等於壓榨薪水階級」。
「需求不大」的說法是自打嘴巴,蔡英文的競選白皮書寫著,「台灣需長照人口目前七十萬」,若以中度失智失能、每人一天需四百元照顧費用為平均值來計算,一年共需一千一百億,遠非「十年長照2.0」的三、四百億所能支應。講「服務不足」,更是倒果為因,須知現行輸送網絡這麼薄弱,就因沒有足夠財源,吸引不了更多人投入長照。至於「長保等於壓榨薪水階級」的邏輯若能成立,那麼健保也該廢除,改成稅收公醫制,大家都到衛生所看病就好。

保險引進民間活力

「十年長照2.0」顧名思義,十年後將期滿,屆時老年人口達五分之一,還能靠三、四百億撐起長照嗎?這是蔡英文始終沒有否定長保的原因。依照林全日前在民進黨立委新生訓練時的說法,乃先用「十年長照2.0」繼續練兵,待需求與服務夠大,再過渡到長保,若果如此,大可施行「全民長保0.5」,不必先做稅收制再轉保險制。
「全民長保0.5」是說,如果目前長照需求與服務不夠大,保費可以先收健保的十分之一或更少,全國總計三、五百億,規模就跟「十年長照2.0」一樣,不至於造成浪費。事實上保險制的優點,就在於費基費率能伸能縮,不像稅收制那麼難以掌握。 
比起「十年長照2.0」,「全民長保0.5」更有效能優勢。稅收制長照形同開辦國營企業,會被行政效率綁住,現行「十年長照1.0」就是明證,而保險制長照等於引進民間活力,政府只負責管理。就因服務量能得以擴充,「全民長保0.5」也能吸引更多人投入長照,加快服務網絡充實腳步。 
若擔心長保加重薪水階級負擔,短期內可與健保一樣收補充保費,有錢人多繳一些,長期更可與健保聯動改革,施行家戶總所得制,讓資本利得也納稅基,比「十年長照2.0」更符社會正義。 

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匿名網路讓人失去同理心【蘋果日報 2015.04.24】

荀子說:「傷人之言,深於矛戟。」而在資訊時代,字語利刃更可透過無遠弗屆的網路,戕害一個人名譽、情緒,甚至生命。網路霸凌不只可以傷害一般人,更容易針對目標明顯的公眾人物發動攻擊,24歲的女藝人楊又穎就是此一新興霸凌手段的犧牲者,她這幾個月來在臉書上連續被人用幾十篇文字詆毀隱私,心理受創之下選擇結束自己的生命。

為什麼網路上訕笑、攻訐名人的「酸文」這麼多?匿名當然是最大原因,取個假名登入帳號,宛如服用隱身藥水,便能縱橫虛擬世界,愛講什麼就講什麼。在網路發明前早有廁所文學,上公廁時寫在門板,抒發不滿,而網路匿名攻擊,本質上就是現代版的「蒙面潑糞」式廁所文學。  

訴諸法律阻止散播

攻擊名人的動機經常是出於忌妒,將其「起底」、抹黑、污衊以後,狠狠拉下神龕,就會升起「看吧,你跟我差不多嘛,紅什麼紅啊?」的勝利感。網路匿名攻擊又因少了面對面的尷尬,同理心容易喪失,許多平常不會使用的粗話都敢寫,相互比酸比狠,好像變了一個人。此外,也有粉絲因為競爭關係而攻擊敵對藝人。
面對網路匿名攻擊,如果漠視、澄清與警告無法阻止流言散播,最好的遏止之道就是訴諸法律。美國鄉村女歌手黎恩萊姆絲幾年前也在社群媒體上遭受網路霸凌,她因而憂鬱焦慮,情緒跌到谷底,甚至住進了精神復健機構接受一個月的治療,但在此同時,她也訴諸法律,揪出惡意攻擊者,而有效遏止網路霸凌的蔓延。
楊又穎過世以後,部分媒體與網友把矛頭全部指向刊載攻訐文字的臉書網站,卻忽略了她在這波網路霸凌之前,於求學階段與職場上也有其他人際調適問題,似乎早有情緒困擾。如有長期情緒困擾,身心狀態不佳,那麼原本可以應付的壓力將變得難以承受,容易鑽牛角尖,戴著灰色眼鏡看世界。澳洲電視女主持人夏洛特道森就是一例,她在2012年遭受網路匿名攻擊後情緒憂鬱,出現自殺企圖,當時她把情緒困擾歸因於網路霸凌,甚至發起抗議運動,但事情過去以後,她依然沮喪,持續想不開,最終在2014年自殺身亡。 

嚴重憂鬱強制就醫

楊又穎在自殺前曾就醫幾個月,甚至也向自殺防治中心求救,只可惜都阻止不了她走上絕路。一般來說,若病患有嚴重情緒困擾,衍生自殺風險,除了門診治療以外,必要時應施以住院治療,讓當事人隔絕壓力與危險情境;而病患若不想住院,也可依據《精神衛生法》啟動強制治療流程。處理情緒或精神疾病引發的強烈自殺企圖,除了給予心理治療、藥物治療以外,若效果不彰,甚至可採取電氣痙攣治療來搶救病患。 

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「良心道德」是可檢驗的【蘋果日報 2014.09.09】

針對餿水油事件,食藥署官員表示,即使油品多次通過GMP檢驗,也未必完全沒問題,因為還有「良心道德」驗不出來。大錯特錯!「良心道德」是可以檢驗的。
「良心道德」之所以驗不出來,乃因台灣還停留在食品安全,也就是吃了不會拉肚子的層次,其實食品除了衛生,還要講求真實性,確保消費者吃到的,是貨真價實的東西。食品真實性如何確保?答案是必須建立「可追溯性」,也就是食品產製履歷。

油品應列追溯系統

歐洲的橄欖油就是最好的例子,橄欖油產地、品種眾多,商人為了牟利,經常魚目混珠,賺取價差,引發消費者抗議,因此近十年來歐盟已逐步推行橄欖油的「可追溯性」標章制度,規定油品必須載明產地與品種,讓消費者一目了然,才能獲得油品來源認證標章。 
「良心道德」能不能檢驗,關鍵在於知不知道方法。以歐洲橄欖油來說,「可追溯性」可用橫斷面與縱斷面兩種方式來確認。橫斷面檢查,就是抽驗油品的成分,由脂肪酸種類與比例來判斷橄欖油品種,必要時可輔以DNA分析。而縱斷面檢查,則是到產地訪查,實地稽核工廠。 
以這次的餿水油事件來說,食藥署每年抽驗幾萬件油品,卻不知餿水油存在,乃因GMP驗的是病菌、毒物,根本沒有「可追溯性」的概念,當然不會去管油品來源是豬油,還是餿水才會有的雞油。其實豬油與雞油的脂肪酸種類數目不一樣,要驗出油品來源並非不可能,必要時,也可以採用更精密的DNA檢驗來確認。 
上述方法屬於橫斷面溯源,至於縱斷面,就得靠實地訪查。食藥署先前曾到出事的強冠油廠訪查5次,但未發現不法,原因在於那些訪查都是頭痛醫頭,爆發棉籽油事件就加強沙拉油的稽核,不管豬油。強冠的豬油原料來自地下餿水油工廠,官員更是一無所知,因為目前制度不管原料來源,未來如果油品必須標示履歷,那麼所有食用油從原料到成品的完整生產鎖鍊,都會攤開在陽光下檢驗。 
食藥署最近才公布「應建立食品追溯系統之食品業者」草案,但裡頭竟未涵蓋油品,應予以增列。此外,檢驗「良心道德」要花錢,建立油品「可追溯性」的成本恐會轉嫁到消費者,但注重食品衛生的台灣人應該可以接受。 

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鄭捷為何敢殺人卻不敢自殺【蘋果日報 2014.07.22】

新北地檢署起訴鄭捷,求處死刑。起訴書描繪了鄭捷的成長過程與犯案動機,有助於台灣社會了解這位謎樣殺手。
起訴書點出了幾個理解鄭捷犯案緣由的關鍵字。精神鑑定顯示鄭捷「犯案時未有精神障礙」,而北捷案本質上是「大規模殺人案」。這類案件有兩種,一種是被害人之間有所關聯,比如都是家人或同事,兇手常有精神疾病;另一種是被害人之間素昧平生,兇手不可能同時跟這麼多人結怨,而且兇手心思穩定縝密。北捷案正是後者。

向大眾自戀式復仇

既然如此,何以濫殺無辜?第二個關鍵字是「自殺」。在美國,大規模殺人兇手,七成五當場被擊斃或自殺,他們犯案前早已預料到這樣的下場。鄭捷一再表示從小想死,但沒有自殺勇氣,於是想到了藉由死刑來結束生命的方式。 
不敢自殺,何以敢殺人?當長刀進出血肉之軀,受害者倒地呼痛,何以沒有一點惻隱之心?起訴書點出最關鍵的「自戀」兩字。鄭捷行兇,用精神分析的觀點來說,是一種自戀式復仇,完成任務的迫切感掩蓋了同理心;當受害者紛紛倒地,宰制他人如螻蟻的驕傲感升起,在華麗壯闊的殺人場面中,滿足了虛幻的自戀需求。 
什麼是自戀需求?就是得到肯定與讚賞的需求,或者弭平自戀式傷害的需求。批評與責難,每個人從小都會經歷,只要不是太大的羞辱,大部分人可以承受,但有的人好像一棟紙黏的房子,一下子就被刺穿,形成自戀式傷害。媒體引述說,「鄭捷小學時,當眾被老師叫起,向被捉弄的女同學道歉」,或許對他來說,這就是一種自戀式傷害,永誌難忘,此後便閉門造車,醞釀復仇計劃。 
鄭捷國中時被老師嚴厲管教,竟然帶刀刺殺老師,其實那就是一種自戀式反擊。十年之後,何以自戀式反擊,轉而針對無冤無仇的大眾?媒體引述說,「他認定應貫徹殺人誓言,否則就是否定自己」,當整個世界都不能對我肯定與讚賞,最後的正面回饋來源就只剩下自己。或許這也是鄭捷從小認定人生虛無,不值得活的理由之一。 
沒有人天生要殺人,都有成長脈絡可循,起訴書對這位前所未有的殺手做了初步心理探索,台灣社會應繼續深入探討。 

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令人困惑的隨機殺人案【蘋果日報 2014.05.24】

北捷隨機砍人案,兇嫌不為情財仇,輿論困惑,其實這正是這類大規模兇殺案(mass murder)的特徵。

美國因為槍枝氾濫,是全世界大規模兇殺案最為猖獗的國家,每年至少發生30餘起這類案件,幾十年來累積千百案例,經過犯罪心理學家分析,早已歸納出兇手的一些特徵。一般兇殺案多肇因於現實利害,但大規模兇殺案本質上是一種殺人後自殺的行為,也就是說,這類犯罪者早就不想活,瘋狂殺人以後,就等著被當場擊斃或逮捕。這類人作案,都沒有設想脫逃計劃,北捷案鄭嫌似乎就是如此。 

嫌犯大多憂鬱偏執 

為什麼這類兇手會有殺人後自殺的想法?美國研究大規模兇殺案的權威派克狄亞茲說,這類人幾乎都有兩個特徵,一是內心憂鬱,對人生失望;二是偏執多疑,認定社會虧欠了自己。鄭嫌被捕後自述,「生活很累,凡事都要努力、很痛苦」,又說「國小常逗弄女同學而受處罰,當時就想殺死女同學」,似乎也有這類特徵。

一般殺人兇手給人衝動、蠻幹的印象,但大規模兇殺案並非如此,他們都是冷靜、心思縝密之輩,規劃犯案過程鉅細靡遺,甚至到了強迫求完美的程度。鄭嫌行兇過程如此快速順暢,顯然已在腦中演練多時,甚至寫成小說。
不少人認為這類兇手做出這麼冷血的舉動,應該有重大精神疾病,但研究顯示並非如此。執行大規模殺戮需有夠好的組織力與專注度,因此,這類兇手通常沒有重大精神疾病,頂多是性格偏差,有反社會、自戀傾向。 

少見本土犯罪研究 

反社會型殺手欠缺同理心,不能體會別人被殺的痛苦,砍人像砍樹,在一般兇殺案常見;而自戀型殺手,在受害者倒下之際,升起宰制他人的快感,好像自己無所不能,這在大規模兇殺案較多,三年前挪威夏令營大屠殺的兇手布雷維克,就是典型的自戀狂徒,而鄭嫌也說,「小學就想做一件大事」。

國外對於大規模兇殺案的犯罪心理已有諸多研究,但要用來預測誰將行兇非常難,因為許多人都吻合這些特質,卻不會殺人,這是防範上最難之處。
台灣對於大規模兇殺案的犯罪心理學研究幾乎是零,應該從北捷案開始,建立本土資料,以做為防範參考。

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安潔莉娜的新探險【蘋果日報  2013.05.18】 

以主演電影《古墓奇兵》成名的女星安潔莉娜裘莉再出任務,只是這次是企圖修改生死簿。37歲的安潔莉娜裘莉為了預防遺傳性乳癌的發生,數月前接受雙側乳房切除與重建手術,並於近日投書媒體自我揭露,在歐美與台灣都引起廣大迴響。

這消息令人動容之處,在於彰顯了母愛的偉大。安潔莉娜裘莉的母親在56歲死於乳癌,來不及看到孫子女成長,裘莉的孩子問過她會不會發生同樣的事?她要他們不必擔心,但事實上她帶有特殊基因變異(BRCA1,在白人較常見且致癌危險較大),將來得到乳癌的機率高達87%,得卵巢癌機率50%。幾經思考後她決定先接受乳房切除(未來應會再接受卵巢切除),把罹癌機率降到5%以下,就為了讓孩子不必害怕乳癌會奪走母親。;

勇敢決定自己未來

美女切乳比壯士斷腕要付出更大心理代價。乳房在世俗眼光裡是最重要女性性徵,安潔莉娜裘莉更是全球影迷心中性感女神,但她手術後公開說,「我一點也不覺得自己少了女性特質」,等於告訴眾多女性,女性特質不在於胸脯大小,勇敢決定自己未來的人才是最美。
最難得的是,安潔莉娜裘莉大可保有隱私,不讓影迷知道她切除雙乳,但為了喚起女性注意遺傳性乳癌篩檢,並接受預防處理,她選擇現身說法,令人欽佩。
她特別在投書裡感謝另一半布萊德彼特的支持與關愛。事實上乳房切除後女性最在意的就是伴侶的反應,伴侶的接納對女性的心理調適來說非常重要,就此點而言這一對金童玉女可說做了最好的示範。 

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高風險家庭 管理太鬆散【蘋果日報  2013.04.10】 

台中近日發生父親虐死男嬰的慘劇,過程中,高風險家庭通報系統啟動了,社工、警方、醫療單位介入了,但各個環節的銜接與整合不足,導致男嬰從安全大網的縫隙掉落,釀成憾事。

高風險家庭介入常須跨專業、跨領域人員交班與合作,才能形成連續而完整的安置體系,確保兒少安全。以新聞中的個案為例,男嬰經台中社工評估後,決定送往嘉義外婆家安置,此時是否向當地社工交班,提醒注意事項?事實上嫌犯在男嬰被安置當晚,就趕往嘉義與其同住,2天後才出事,嘉義社工是否知情?

應採行個案管理

此案源頭,是嫌犯在社區中出現抱嬰揮刀的異常舉動,遭報警送醫,先送往當地一家醫院,評估後認定無法收治,將其轉到另一家醫院,結果第二家醫院判斷兇嫌無任何精神疾病,不符合強制住院條件,於是讓他出院。兇嫌的精神狀態如何,只有親自診斷的醫師最清楚,但文獻明白記載,這類父殺嬰的加害者,一半以上都有重大精神病或憂鬱症,評估時須謹慎;此外,若真沒病,為何第一家醫院不讓其直接出院,而是安排轉診?轉診單上的評估如何?接手醫院是否採納?都令人好奇。 
最離譜的是,當醫院評估兇嫌無須住院以後,後續處理雜亂無章,不僅縱虎歸山,還引狼入室。兇嫌沒病,不代表沒虐嬰風險,如果不適合強制住院,是否治安單位應考慮接手,施以羈押以防再犯?警方不僅沒有這項動作,當兇嫌報案說嬰兒失蹤時,竟還告知嬰兒就安置在嘉義外婆家。 
此事凸顯現行高風險家庭處遇體系,遇複雜案例往往支離破碎,應採行個案管理制度,於通報第一時間指定個案管理者,負責銜接與整合事宜,才能杜絕漏洞。 

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公投門檻不該齊一 【蘋果日報  2013.03.07】 

核四公投引發公投投票率門檻過高的質疑。2011年舉辦核能公投的義大利也有同等規定,選前民調顯示高達83%民眾反核,結果投票率只有56%,其中反核佔95%,也就是出來投票的反核民眾頂多7成。若以此比率推估,如果現在就公投也難以跨過門檻。

馬政府反對降低門檻理由之一是「人民推翻代議制決定應從嚴」,但假使6成民意反對都不能改變現狀,早已違背民主原理。

全世界國家對於公投投票率門檻,有的未設限,有的採均一低標,也有國家另外對主權與《憲法》修正公投採高標,只有少數國家跟台灣一樣採均一高標。以主權公投以外的公投案來說,公投大國瑞士與老牌民主國英國,都無投票率限制;歐盟20餘國只有不到10國設有門檻,大部分是東歐國家,西歐只有義大利與葡萄牙設立5成門檻,而荷蘭是3成;日本對於地方自治事項(包括核電廠公投),40萬人以下要求達1/3公民數,40萬人以上為1/6;紐澳對一般公投無投票率條款;而美國有20幾州針對某些財稅案設下投票率規定。 

可修法改採雙軌制
 
馬政府反對降低公投門檻理由之二,是擔心統獨公投遭到濫用,這點可參考國外做法。不少國家對於主權公投採取另設高標方式,例如丹麥有贊成票達4成公民數的規定,羅馬尼亞有5成投票率下限,立陶宛有7成5門檻,而瑞士與澳洲對《憲法》修正公投採取跟台灣一樣雙多數門檻。
5成公投門檻或可避免主權公投浮濫,但對於民生公投而言實已太高,可修法改採雙軌制,針對主權公投保留5成門檻,但對於一般議題與地方性公投,應降低過關投票率下限。

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被忽略的哲學教育【蘋果日報  2012.12.11】 

在全球颳起《正義》旋風的哈佛大學政治哲學教授邁可桑德爾來台演講消息一傳出,六千張門票立即被搶光,桑德爾迷人教學風采固然是主因,但也說明即使在知識分工的現代社會,探討宇宙人生基本道理的愛智之學,對大眾仍有相當吸引力。
桑德爾受到廣大學子歡迎的理由,與其說是教學內容,毋寧是教學方法。他每堂課開頭稍做主題簡介,隨即開放討論,過程中,他扮演誘導思考、促進攻防、整合結論、引發更深入討論的角色,這正是古希臘大哲蘇格拉底擅長的教學方法。

高中教材趕不上時代 

思想產婆循循善誘,受教者參與了知識的擷取與建構,這樣得來的學問遠比傳統的單方聽講有意思得多。教學本該如此,只是後人在學術分科的過程裡,不幸把哲學的教學方法拋棄了。 
桑德爾講授的正義課題,屬於哲學三大領域的倫理學,當其他兩個領域──本體論與知識論漸被科學吸納或淘汰,人類社會對於善惡、美醜、自由與正義這類抽象議題探討,仍只能借助柏拉圖以降,一直到康德、彌爾、羅爾斯等思想家留下的遺產。 
台灣社會討論熱烈的轉型正義、年金、死刑存廢等議題,都牽涉倫理範疇,但可惜的是絕少聽到有深度的哲學思辨。 
哲學教育在台灣一向被忽略,但在歐洲大部分國家都列為高中必修課程,甚至鄰近的南韓也相當注重中學哲學教育,有學生得到了今年國際哲學奧林匹亞競試金牌。 
哲學教育是人文教育的基石,台灣高中不教授亞里斯多德、黑格爾,卻要學生讀「中華文化基本教材」,根本趕不上時代。中國四書只是世界哲學裡一小部分,應以哲學概論取代之。

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長照建制不能再拖 【蘋果日報  2012.11.15】 

 繼前年一位王老先生釘死失能老妻後,台灣竟又發生身心俱疲的孝子勒死失智老母的慘劇。這些斑斑血淚其實都在控訴:長照建制不能再拖!<h2>每每有這類長照悲歌傳出,官員就會拿出「十年長照計劃」來宣讀,但每月最多90小時的居家服務、每年最多21天的喘息照護,實為杯水車薪。筆者診療過上千位失智老人,看過太多不離不棄的老伴、任勞任怨的媳婦、烏鴉反哺的長子、不忍出嫁的么女,他們請不起外籍看護,也不忍將家人送進安養中心,只好獨自背起照護重擔。 
電影《楢山節考》描繪貧窮村落無力奉養老人,只能將之棄置楢山的故事,若以古喻今,沒有長照的社會其實就是一座大楢山!

借鏡英國志工運動

長照建制最關鍵步驟是長照財源確立,台灣既已決定採取保險制,就應盡快施行。不必擔心反彈阻力,日本民調發現,2000年實施長照保險,民眾滿意度逾八成,高過健保。南韓健保取法台灣,但人家已在2008年施行長照保險,當初的口號是「發揚儒家精神,啟動國民集體大愛」,號稱「中華文化領航者」的台灣能不慚愧?
長照保險實施以前,輸送體系必須加緊擴增補強。長照可分社區與機構兩類,前者滿足輕中度需求,後者針對重度患者。社區方面,尚缺日間托老中心,務必達到每鄉鎮至少設立一所;機構方面,失智老人有許多行為與情緒問題,迥異於傳統照護,必須鼓勵籌設小型、人性化的失智之家,讓家屬放心委託。這些工作可委由署立醫院領航,既能幫助功能不彰的署醫轉型,也能建立照護標竿。
英國仿效日本,日前啟動百萬「失智之友」志工招募運動,彌補正式照護人員之不足,值得借鏡。以新聞中的個案來說,志工至少可提供情緒支持,陪伴家屬走過照顧之路,減少這類悲劇。 

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