Origami

失智友善社區該怎麼做
◎ 沈政男

一位失智阿公有一天獨自溜出家門，走進附近超商，東翻西找後拿了一包一百多元的冷凍香腸，夾在腋下，隨後大剌剌從店員面前走過，直接走出大門，這時，店員趕緊叫住阿公，並報警處理。結果阿公當晚在警局過了一夜，第二天檢察官開庭，家屬拿了診斷書過來，才放走阿公。

另一位失智阿公在外遊蕩半天，肚子餓了，看到路邊有麵攤，便走進去叫了一碗麵與兩樣小菜，總共八十元，吃完以後打了個飽嗝，起身就要離開，這時，老闆娘叫住阿公說還沒付錢！阿公在褲袋東摸西掏，空空如也，老闆娘只好報警，警察來了一看只有八十元，便自掏腰包幫忙付錢，讓阿公離開了。

上述都是真實案例，何者處理正確？都對也都不對！因為都沒考慮到，如果有一天，滿街都是順手牽羊、吃飯沒錢付的失智老人家，這樣的方法還適用嗎？衛福部估計，二○三○年台灣將有四十七萬失智人口，相當於一個縣市，屆時即使有再多警力，都無法處理這類問題，因此必須倡導失智友善社區，也就是社區內所有民眾、家庭與機關行號都須熟悉失智照顧技巧，並一起營造一個適合失智長者生活的社區。

怎麼做？商家一看到老人家順手牽羊拿了一些日用品，就應想到老人家可能心智出了狀況，這時應該協助通知家人前來處理，而不是報警。如果是附近社區的老人家，每天來拿一瓶醬油不付錢，就讓老人家拿，到了月底再請家屬把三十瓶醬油拿回來換其他商品就好。要有這樣的概念，必須台灣隨處可見的超商與小吃店都來上失智課程，尤其是連鎖超商，應把失智友善社區列為員工訓練課程。

失智老人家表現出干擾行為，大都因照顧資源與照顧技巧不足，因此「長照2.0」必須在失智照顧投注更多資源。目前政府在各縣市籌設失智共照平台，可有效整合失智照顧各環節，但這只是一個行政組織，還須搭配充足的現場照顧人力與資源，才能發揮效果。比如目前台灣雖有兩百多個日照據點，但裡頭的活動大都只是一般康樂性質，應讓工作人員接受失智照顧專業訓練，才能提供吸引失智長者的活動，免得他們在社區趴趴走。

失智綱領2.0漏了BPSD
◎ 沈政男

蔡政府重視失智議題，繼去年成立各縣市的失智共照平台之後，最近又公布了「國家失智症防治照護政策綱領2.0」(https://www.mohw.gov.tw/dl-42827-ae61655e-8d3d-400b-a63a-61812fbde9f0.html)。此一「失智綱領2.0」乃參照世衛的全球失智政策而制訂，較1.0有明顯進步，然而世衛必須兼顧全球醫療與公衛平均水準，但台灣已是這方面的優等生，導致2.0版仍有不足之處。

最大問題是整本「失智綱領2.0」完全沒提失智症的行為與心理問題（BPSD）。失智症常衍生多疑、躁動、失眠、遊走、照顧拒絕，甚至暴力攻擊等行為，這是家屬感到最頭疼的照顧問題，也常導致照顧資源大量耗用，若能研發出周延、完備又精簡的照顧模式，將可大幅提升失智症照顧品質，並節省照顧資源，可惜「失智綱領2.0」未能重視。

其次，在失智症的預防上，國際失智症協會經由全球專家會議，已經公布以實證為基礎的失智症五大預防措施，包括照顧心臟、多運動、多動腦、吃健康飲食、社交活躍等，但「失智綱領2.0」僅提到慢性病預防與多運動，忽略了中老年人若能繼續學習，並積極參與社會，也能有效預防失智。

「失智綱領2.0」計畫提升國人對失智症的友善程度，這顯然是多此一舉，因為失智症近廿年來在各界的努力倡導之下，幾已不存在汙名化的問題，很多名人都曾現身說法，甚至還有人把親人的失智過程張貼在網路，引來無數點閱。現在台灣該做的是，失智老人家在餐廳吃了東西不付錢，或者在商店拿了東西就走，店家與警察不應再大費周章移送法辦，而是應有失智友善社區的做法，也就是事後跟家屬拿錢便可。此外，光是友善還不夠，更要鼓勵國人擔任失智症志工，利用閒暇照顧社區的失智阿公阿嬤。日本現有九百萬失智症志工，台灣呢？寥寥可數。

最後，失智症國家政策必須與公共長照政策結合，因為失智症主要的經濟與社會負擔在於照顧，而非醫療，然而「失智綱領2.0」對此著墨並不多，為什麼？因為「長照2.0」還停留在以失能為主的階段，不了解失智才是未來的長照體系主角。有些失智患者若留在家裡照顧，不只家屬痛苦，照顧品質也不佳，不如由專業機構來照顧，可惜「長照2.0」至今仍將機構照顧排除在外。

（作者為老年精神科醫師）

NTU vs. NTU

◎沈政男 

台大新任校長遴選的政見發表會已經結束，即將由校務代表舉行第一階段投票，八位候選人的政見洋洋灑灑，但真能改革台大嗎？ 

台大校名的英文縮寫是NTU，剛好鄰近也有一所國外大學叫NTU，但這所NTU的世界排名遙遙領先台大，也就是新加坡南洋理工大學。南洋理工十幾年前在英國高等教育調查公司（QS）的排名裡，跟台大差不多，然而2017的最新排名已經衝到世界第十一，高居亞洲第一，而台大依然停留在七十名左右。南洋理工跟台大一樣都是公立大學，學生數都在三萬左右，創校時間也差不多，人家的成功之道值得台大借鏡。 

與南洋理工做一比較，便可清楚台大的發展瓶頸所在。第一是錢。台大一年預算一百六十億台幣，南洋理工是台大的兩倍，有人以為是人家政府給的錢比較多，其實南洋理工靠投資每年可獲利幾十億，是台大的十幾倍，未來的台大校長必須有能力在這方面開拓財源。第二是優質論文的數量。台大每年發表的論文數，以及每位教師的論文平均被引用數目，都不輸南洋理工，問題是發表在世界頂尖十大期刊的論文太少，也就是台大出產論文以量取勝，至於品質仍有明顯不足，學術聲望當然不及人家。何以致之？是不是欠缺重點發展策略，因而培養不出明星系所與教授？南洋理工有幾個系所在世界擠進前十名，台大也應集中資源扶植有潛力的系所與教授，而非吃大鍋飯。 

台大另一個大問題是師生比太低，南洋理工的學生人數比台大少一些，但教師人數有四千多，台大只有兩千多，而這點反映在教學品質上會產生兩個影響，一是畢業生在職場上的評價沒有別人高，二是吸引不了國際學生。細看台大學生歷年人數可以發現，大學部緩慢成長，但研究生在二十年內暴增了十幾倍，已佔四成五。國外一流大學若有這麼高比例的研究生，大都是外國留學生，絕無像台灣一樣都是本國生。學生太多的結果，就是校內建築一直蓋，腳踏車越來越多，然後教學品質繼續低落。 

八位候選人裡，最能解決上述問題者，不只能帶領台大迎頭趕上，也能帶動國內其他大學往前邁進，至盼台大校務代表能選出最適合的校長人選。

酒測本來就該「無端」
◎ 沈政男

一名拒絕酒測的駕駛不服裁罰而提告，結果台北高等行政法院竟判決拒酒測者免罰，理由是「人民沒有『無端』受測的義務，警察不得任意臨檢、盤查」。

做出此等判決的法官，顯然不了解酒測的法律意義，才會用一般臨檢的角度看待之。事實上酒測就跟勞工體檢一樣都是一種義務，不是權利。為了保障勞動安全，勞工必須接受定期體檢，如果不體檢就會受罰；同理，你要開車上路，就必須接受隨機酒測，才能保障所有用路人的安全。

酒測有兩種，一是選擇性酒測，也就是懷疑酒駕才酒測，另一種是隨機酒測，也就是警察可以任意在路上攔車酒測，不必有任何理由。研究顯示，酒測可以有效降低酒駕，而隨機酒測的遏止效果是選擇性酒測的兩倍。隨機酒測，就等於「無端」酒測。

法官說，「法治國家不該無端酒測」，但北歐、澳洲與美國某些州實施隨機酒測已經幾十年，而且收到具體成效，卻從來沒被質疑違背法治原則。法官之所以做此判定，顯然乃因「警察職權行使法」第八條將酒測與警察的其他攔車盤查行為綁在一起，好像酒測是為了防治重大犯罪一樣，不應輕易執行。此一判決勢必讓警察未來執行酒測綁手綁腳，對酒駕防治產生不利影響，因此，應修改「警察職權行使法」，賦予隨機酒測明確法律地位，才能避免類似爭議。

《身權公約》殺死《精神衛生法》（11月4日自由時報）
◎沈政男

今年八月，桃園有位精神病患被判定須接受強制住院治療，但病患向桃園地院聲請停止強制住院，結果承辦的孫法官史無前例地以《精神衛生法》的強制住院規定，牴觸了聯合國身心障礙者權利公約（身權公約）第十四條相關要求為由，判決該強制住院無效，而讓該名病患出院。消息傳出後，引發精神醫學界議論紛紛。

孫法官認為他的判決乃依法論法，問題是《身權公約》第二十五條也載明，身心障礙者的健康與醫療權利必須獲得跟一般人同等保障，而從此觀點來說，不對欠缺病識感的精神病患施以強制治療，其實也牴觸了《身權公約》第二十五條的精神。

此外，《身權公約》第十二條也要求，不能以身心障礙為理由，壓縮他們承擔法律義務與權利的空間，而據此規定，現行刑法十九條「因精神障礙與心智缺損而減刑或免罰」的規定，也與身權公約牴觸，因此，類似小燈泡案件兇嫌那樣的精神病患，應直接接受審判與並判刑，不必考慮其犯案時與受審時的精神狀態，但法官們可接受這樣的要求嗎？

如果完全接受《身權公約》十四條相關要求，也就是「不能以身心障礙做為強制住院的理由」，那麼《精神衛生法》的強制住院規定將形同廢文，所有目前正被強制住院的病患，也都必須馬上讓他們出院。有些精神科醫師以為，只要把判定強制住院的權力，由現行的審查會轉移給法官，就能符合《身權公約》十四條的要求，其實不然。該公約已經清楚指出，任何精神醫療措施必須以身心障礙者同意為前提，也就是不能施以強制住院與強制治療，跟誰來判定無關。

事實上不只台灣，歐美各國對於是否採行《身權公約》十四條的規定，也很傷腦筋，而且至今為止，還沒有任何國家完全廢止《精神衛生法》的強制住院機制，因為絕大部分精神病患都不認為自己生病或有障礙，如果連他們因生病而有了自傷傷人之虞，都不能強制其就醫，那麼將對病患本人與社會造成重大衝擊。

從上述強制住院遭判違法的事件來看，顯然台灣當初根本沒有深思《身權公約》可能引發的精神衛生與法律相關衝擊，就囫圇吞棗，照單全收。未來社會各界應就《身權公約》適用範圍與細節進行通盤檢討，並尋求共識，否則類似爭議將接踵而來。
 

文言文是半死文字 讓學生讀白話文版的中國經典
◎沈政男

十二年國教課綱高中組，日前提案要求將文言文比例由原先的45％至55％降到30％，這是進步思維，能把台灣學生從胡適口中的「半死文字」逐步解放出來。

死文字是沒人看得懂也沒人使用的文字，比如希臘文與拉丁文，半死文字則是部分詞語還有人看得懂也有人使用的文字，比如文言文。這是胡適九十年前的看法，以現狀來看，文言文比半死還多死了一些。

有人說，「微積分也用不到，為什麼高中要教？」殊不知「用不到」跟「沒人用」是兩回事；日常生活用不到微積分，但繼續深造就用得到，而文言文則是除了念中文系以外，不管走到天涯海角，幾乎永遠都不會使用。

有人說，「讀文言文有如蹲馬步、打底子，可讓白話文變好。」錯了，文言文讀多了，只會讓文言文變好，不會讓讀寫白話文的能力變好。台灣有不少純文學作家喜歡寫文白夾雜的句法，以為那是比較好的白話文，其實是「死了四分之一」的文體。當代最好的白話文來自中國小說家，諾貝爾文學獎得主莫言，他的句法完全洗去文言文的影子，因為他只有小學五年級的學歷，長大後才自修文言文，而這時筆法已經成形。事實上當今中國小說家的白話文普遍比台灣好，原因之一，就是人家專注於寫出讓普羅大眾都能看得懂的白話文。

《莊子》、《史記》、《古文觀止》等中國古文，毫無疑問是世界文學瑰寶，值得台灣學生汲取養分，但司馬遷已是二千多年前，古羅馬文豪西塞羅那時代的人了，如今歐美學生必須讀西塞羅的拉丁文嗎？一想到台灣學生能讀《史記》原文，就令人毛骨悚然。應把這些中國經典，請最好的台灣作家翻譯成白話文，讓學生不只方便學習，也可吸收更多，而非困在詰屈聱牙的文言文裡。此外，西洋文學經典也可翻譯成優美的白話文，成為國文教材的一部分。

減少教科書文言文比例，多出來的時間可以用來教白話文，讓學生集中心力把真正用得到的「活文字」，在聽說讀寫上都學到更好。如果還有時間，就拿來學外文。台灣四面鄰國使用不同語言文字，應該跟荷蘭、瑞士一樣，讓國民有機會學習多國外語。

冊讀佇尻脊骿
◎沈政男

出版商郝廣才在金鼎獎頒獎典禮上說，「人沒讀書是傻瓜，如果閱讀沒做好，台灣全島就會變傻瓜」，恐怕忽略了台灣還有三十多萬不識字人口，他們不是不想讀書，而是當年國家沒有讓他們受教育，才使他們今天變成郝廣才口中的傻瓜。

台灣還有兩百多萬小學學歷人口，大部分是老人家，以他們的識字程度、背景知識與視力狀況，要閱讀市面上的書籍也有相當程度的困難。台灣更有許多國高中學歷人口，他們因為從事勞動工作，下班以後十分疲累，很難還有讀書的體力與興致。

郝廣才又說，「坐在台北車站地板的大部分是台灣人，他們已經變得像外勞了嗎？」外勞為什麼要坐在車站地板？為什麼不去坐在豪華書店邊喝咖啡邊翻新書？難到不是因為沒有能力到那樣的場所消費嗎？假日到車站找同胞談談笑笑，是許多外勞僅有的充電活動，可以讓他們繼續回去幫台灣人做牛做馬。台灣有二十多萬外籍看護，有三萬多出版從業人員，依比例換算，至少有三百多名出版從業人員家裡聘雇外籍看護，如果沒有這些假日只能去坐在車站地板休息的外勞，恐怕不少出版社的業務運作會受到影響。

讀書或許可以讓人變聰明，但如果只讀出偏見與歧視，那就成了台灣人常講的：冊讀佇尻脊骿（書讀到背脊去了）！

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郝廣才那段話的主要意思，聽起來很像是「台灣人就是傻瓜、沒教養，才會選出全島蓋軌道的蔡政府」，讀書與外勞只是煙霧彈。

其實台灣每年新書出版量是全世界第二高，台灣社會已經厚待出版商了。

為什麼每年新書出版這麼多，但讀的人這麼少？這才是關鍵問題所在，不要只會怪罪台灣人不讀書。

外勞坐北車地板的議題，台灣社會已經談了至少4年，也已經有了共識，為什麼郝廣才還是沒進入狀況？可見他不讀報紙與網路新聞。

我每天讀五份報紙與大量網路新聞、網路雜誌，但我幾乎不讀新書。書，我只讀經典。

先學會照顧失智老人家 才有資格談「善終」
◎ 沈政男（老年精神科醫師，失智症診療經驗十七年）

衛福部擬擴充「安寧緩和醫療條例」不施行維生醫療條款的適用對象，將極重度失智病患納入其中，若果成真，將跟即將施行的「病人自主權利法」一樣，犯了「還沒學會照顧，就急著送走老人家」的錯誤。

什麼叫極重度失智？以醫學上常用的臨床失智量表（ＣＤＲ）與功能評估分期量表（ＦＡＳＴ）來看，失智分期最高只到重度失智，沒有什麼極重度失智，為什麼台灣的法律可以放入這樣的字眼？ＦＡＳＴ量表將重度失智分成六期，若將後三期當成極重度失智──「無法坐起、無法微笑、無法抬頭」，難道這樣的生命就不值得活嗎？末期失智病患到了全日臥床、對外界幾乎沒有反應的程度，是不是就等同於植物人與深度昏迷，根本沒人敢打包票，為什麼在台灣老是被綁在一起？失智本身不會造成死亡，而是併發症引起，因此，末期失智可以存活多久，跟照顧品質與其他變數有很大關係，不能跟末期癌症等重大疾病類比。

「沒有靈魂的肉體不值得活」，這句話曲解了生命的意義與真諦。看看那些長年日夜照顧末期失智老爸老媽的家屬，他們不為分財產，也不求國家幫忙，就只因能有一具溫熱、還有一口氣在的肉體陪伴在旁，總比望著冰冷的遺照好太多。在台灣，倡導「善終」的人最常犯的錯誤，就是忽略了生命意義的社會與文化差異，只會直接挪用歐美那一套。

將失智症納入「安寧條例」與「病人自主權利法」不施行維生醫療條款的另一個錯誤，是台灣社會普遍還沒充分認識失智症是怎麼一回事，更不了解失智病患要怎麼照顧，怎麼就要人家做出「我若極重度失智，不願插鼻胃管」這類決定？台灣的長照，尤其在失智症方面，還做得零零落落，才會讓非常多台灣人存有「我若失智失能，寧願自己先走，也不要拖累家人」這類悲觀想法。

「安寧條例」不施行維生醫療條款的原則是病人知情同意，家屬代為決定只是例外，但若擴大適用在已失智病患身上，便會將例外變成原則，陷入倫理困境。須知失智老人家大都由家屬照顧，很多家屬長期心力交瘁，要他們如何冷靜理性決定老人家的生死？是不是應該由國家擔起大部分照顧責任以後，才讓家屬做決定？

目前住安養院一個月要自費至少兩、三萬元，未來若將失智病患納入「安寧條例」不施行維生醫療條款範圍，是不是家屬就可提前送走老人家，省下這筆錢？而堅持「長照2.0」不給付機構照顧的蔡政府，是不是也可順理成章解決這部分的照顧問題？

請先學會好好照顧失智老人家，才有資格談「善終」。

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那些主張拔除末期失智長者維生管線的人，老愛把「無效醫療」掛在嘴邊。

讓末期失智長者維持一具溫熱的肉體、有一口氣在，叫「無效醫療」；醫好一個人，讓那人活跳跳每天在網路上發廢文，就叫「有效醫療」？

根本曲解了生命的意義與真諦。台灣社會欠缺哲學教育，當然也不會有深刻的生命哲學討論。

生命的每一個階段、每一種形式，都同樣珍貴；如果不能恪守這樣的道德法則，其倫理後果將不堪想像。

假設有個人罹患重病，身體極度痛苦，但認定醫療無效，卻又不敢自殺，於是想到可藉由殺人被判死刑獲得解脫，那麼這人行凶被捕後，其犯案時精神狀態該怎麼論斷？一、假使那人知道殺人會被判重刑，那麼其辨識行為違法的能力就沒有受損。二、那人知道自己罹患身體疾病，也知道可尋求醫療幫助，又知道殺人會被判重刑，卻還是以殺人方式處理自身病痛，那麼依其辨識而行為之能力也沒有受損。

反過來說，假設有個人罹患精神病，受到幻聽與妄想干擾而極度痛苦，但那人不認為自己有病，也不知道可以就醫，而是以求神、搬家、念書來處理，結果沒效，卻又不敢自殺，於是同樣想到了藉由殺人被判死來獲得解脫，那麼精神鑑定時該怎麼論斷？一、同樣的，假使那人知道殺人會被判重刑，那麼其辨識行為違法的能力就沒有受損。二、假使那人知道自己罹患精神病，幻聽與妄想的內容都是假的，也知道可就醫減輕痛苦，以及殺人會被判重刑，卻還是以殺人方式處理自身病痛，那麼依其辨識而行為之能力也沒有受損。

然而，在北投殺童案凶手龔重安的精神鑑定上，從鑑定醫師一直到檢察官與三審法官，都搞混了前述兩者的區別。判決書清楚載明「龔重安罹患思覺失調症，受幻聽與妄想干擾多年」，而思覺失調症的最大特徵，就是不認為自己生病，更不認為幻聽與妄想是假的，但精神鑑定與司法判決卻都認為，他行凶時依其辨識而行為之能力完全未受損。

試問，如果龔重安能辨識幻聽與妄想的內容是假的，也能辨識吃藥會改善，他還會採取殺人方式來減輕痛苦嗎？龔重安當然知道殺女童會被判重刑（事實上，這正是他殺人的理由），但他不知道幻聽與妄想乃因生病所致，更不知道看病吃藥會改善，顯然他在這部分的辨識能力已出了問題，導致他採取了如果沒有罹患思覺失調症就不會做的解脫方式。

當然，並非所有受幻聽與妄想干擾的人，都會以殺人來解決痛苦，所以說，龔重安的犯案還是有一部分出於自主選擇。綜合來說，龔重安犯案時辨識能力與自控能力已明顯受損，但未完全喪失，應依刑法第十九條予以減刑，可惜三審法官過度採信精神鑑定報告，並未作出這樣的判決。

〈長照服務法〉連同八個子法六月三日正式施行，新法上路，最大問題是沒有處理外籍看護的定位。台灣目前的長照體系，乃由廿多萬外籍看護大軍撐起，十年、廿年後，當需長照老人家呈倍數成長，台灣是不是還要繼續引進那麼多外籍看護？如果不是，外籍看護在長照體系的未來角色為何？

其次是財源的長久對策不明。衛福部網站的投影片說，依〈長照服務法〉設立的長照基金，乃為了長照機構軟硬體建置之用，而「負責服務給付的〈長照保險法〉還在立法中」，到底將來要採取稅收制還是保險制財源，顯然舉棋不定。

包括外籍看護在內的長照人員，未來將會接受訓練，但訓練場所與師資何在？須知受訓人員數以萬計，以每人至少上課九十小時計算，去哪裡找那麼多教室與老師？

此外，整部〈長照服務法〉只管失能，完全沒有失智的概念。在居家服務與社區服務項目裡，只提到身體與日常生活照顧，以及心理支持，沒有活動治療。活動治療對失智症照顧非常重要，比如懷舊治療，可以安定老人家的情緒，減少藥物與約束使用。

最後，團體家屋、小規模多機能等新興照顧模式，都是拷貝國外做法，但空有名詞，沒有設置細節。此外，對於照顧管理制度的著墨也太少。究其根本，乃因〈長照服務法〉原本的立法意旨，是要搭配〈長照保險法〉，但蔡政府擱置了〈長照保險法〉，改採稅收制，卻又保留了原本的〈長照服務法〉，於是形成了長照法難有用武之地的局面。

大法官宣告「民法未保護同性婚姻乃屬違憲」的理由之一是，「同性婚姻不會改變既有異性婚姻所建構之社會秩序」，但那是國外狀況，別忘了台灣還有別人沒有的通姦罪。該釋憲文出來後的一個立即影響便是，刑法通姦罪必須修改或廢止，因為現行通姦罪實務上的成立要件必須有性器官的結合，而這樣的慣例不適用於同性婚姻。如果通姦罪因而修改或廢止，不管通姦情事因此變多變少，影響是好是壞，當然會「改變既有異性婚姻所建構之社會秩序」。

該釋憲文另一個不周延之處是，把世界各國婚姻平權運動幾乎都會經歷的中繼站「同性伴侶制」，在台灣都還沒討論之前，用「婚姻自由的平等保護」的「婚姻」二字直接卡死。婚姻平權既是進步思潮，為何歐美各國先做「同性伴侶制」？因為那是一種準婚姻，對傳統婚姻挑戰較小，等到社會接納度夠高以後，再過渡到同性婚姻。台灣如今不走這條迂迴的路，好像比較進步，問題是反彈聲音不只不會就此消失，還可能蓄積更大對抗能量。

事實上台灣的例子比較類似南非。南非也沒有經過「同性伴侶制」，就在二○○六年由最高法院宣告「未保護同性婚姻乃屬違憲」，而且要求必須趕緊修正，於是只好弄出了「民事結合法」。以台灣目前局面來說，很可能未來會訂出類似法律。也就是「婚姻法」所稱的夫、妻稱謂，不適用於同性婚姻，亦即同性婚姻產生的是兩個配偶，不是夫與妻。如此一來，傳統的夫妻稱謂被保留下來，而同性婚姻的兩人彼此以配偶相稱。試問，婚姻平權團體能接受這樣的專法嗎？

北投殺女童案兇嫌龔重安，近日二審被高院判無期徒刑，與一審相同。沒判死刑是合理的，但判決理由卻越改越錯。

高院先說，「龔重安長期受幻聽、妄想、偏邏輯（不合邏輯）思考影響，情緒與行為改變，卻因欠缺病識感而未向親友求助或就醫」，後又說，「龔重安僅為處理主觀上認遭人監控、議論，未思以就醫等正常管道求助，竟選擇以殺人，藉由司法介入來處理上述壓力」，沒有自相矛盾嗎？

「沒病識感」意指不認為自己有幻聽、妄想等精神症狀，反而堅信被議論、被監控確有其事，這不只是所有精神病患的共通狀況，更是精神病的定義所在！一個「沒病識感」、不認為自己生病的人，當然不會去看病，怎麼高院會認為他能夠也應該選擇就醫，而非靠被判刑來處理精神病？

精神病患一半以上曾自傷，九成以上有抽菸習慣，他們之中，很多人本來就靠著看病吃藥以外的各種方法來處理精神病。龔重安沒就醫，而是想到藉由被判刑來處理幻聽與妄想，這是精神醫療功能不彰與社會支持網絡薄弱的表徵，怎麼把責任完全歸咎於病患本身？

一、二審判決理由的共同錯誤是，一方面認定龔重安長期罹患思覺失調症，受幻聽、妄想與偏邏輯思考影響，另一方面卻又認定其行兇時，辨識與依辨識而行為之能力絲毫未減弱，實有嚴重矛盾。在精神病患身上評估辨識能力，重點並非「能否買刀、知道逃離現場、清楚法律責任」，那是失智或智能不足才有的問題，而是應該詳查，精神病患是否因為無法辨別精神症狀真假，導致思考與行為選擇能力降低，而影響了犯案與否的決定。也可從反面來看，亦即如果龔重安沒有罹患思覺失調症，不受幻聽與妄想干擾，他會殺人嗎？

一審判決龔重安免死，理由是符合兩公約的精神障礙條款，但不可教化，二審卻認為龔重安不符合兩公約，但可教化，兩級法院的判決理由竟南轅北轍。龔重安都因罹患精神病而胡亂殺人了，還未達精神障礙嗎？精神病患最需要的是足夠的藥物治療，而不是「教化」，事實上龔重安如果及早接受藥物治療，很可能就不會殺人。一個國家未讓精神病患獲得治療，等到犯案以後再用偏頗的理由來判刑，這是醫療與司法的雙重錯誤，未來上級法院應予以改正。

一位曾罹患重度憂鬱症的女作家，以自身「青少年時期被補習班老師誘姦」的創傷回憶，寫成小說；然而，就在小說出版後不久，也傳來她自殺過世的消息，這樣的人生境遇，頗為類似美國早夭女詩人普拉絲。

普拉絲從青少年時期就罹患憂鬱症，多次進出精神病院，後來遇到名詩人泰德休斯，普拉絲對其丰采與才華大為折服，不僅因而走上寫作之路，兩人也結為夫妻；但婚後泰德休斯出軌，普拉絲受到嚴重打擊。她最後一本著作是自傳體小說《瓶中美人》，書中影射了泰德休斯的外遇情節，小說出版一個月後，她自殺離世，死時三十歲。

一般認為書寫具有療癒功能，可藉由文字敘述整理生命經驗、抒發當下情緒；然而，文學的療癒功能有其極限，如果當事人的身心狀態尚未平穩，就貿然對深層創傷經驗進行大規模的自我挖掘，可能弊大於利。

寫自傳體小說是一種回顧與反芻，而對一個曾罹患重度憂鬱症的人來說，進行這樣的動作最好謹慎，因為有可能透過鉅細靡遺的文字回溯，把自己又帶回到當初受創的場景，造成二度傷害。在憂鬱狀態下，人容易鑽牛角尖，一直往負面人事物回想，使得情緒更加低落，而情緒低落以後，又更會往負面回憶裡鑽，形成惡性循環，難以自拔。

即使憂鬱症已獲穩定控制，要進行「青少年時期被老師誘姦」這樣沉重的書寫，也最好確認，自己是否已從這段創傷回憶走了出來？如果還沒走出，應接受心理專業協助，而非藉由書寫來自我療癒。

書寫創傷回憶的另一個常見意圖是控訴與報復，亦即藉由影射手法，將加害人的行徑間接公諸於世，台灣文壇先前已有類似作品出現。只是往往還沒傷人就先傷到自己。

自我揭露式的文學創作，常因赤裸真誠地書寫打動讀者而受到歡迎，然而，這類書寫最大的副作用，是作者下筆時如果處在情緒風暴之下，什麼都敢寫，一旦情緒平穩之後，看到那些回憶被印成鉛字，卻未必能夠消化。出版社見到這類創作應謹慎辨認，到底是勇敢地自我挖掘，還是尚未學會煞車的創作生手所做的激情演出。真正有文學價值的創作，即使是書寫創傷回憶，都必須在作者身心狀態穩定下才能完成。

長照近年成為台灣社會棘手議題，交通部提出讓郵差關懷長者的構想，其實是模仿日本。郵差本業乃送信，為何要插足長照？一來人口老化以後，長照人力短缺，再者因為電子郵務的盛行，傳統郵務日漸式微，郵局必須另尋副業。

日本郵政總局從二○一三年起，開辦「高齡守護服務」，由郵差到家中探訪獨居老人家，了解他們的生活狀況、健康情形，再向家屬報告，讓家屬可以安心。日本獨居老人家「孤獨死」，也就是死了沒人知曉的事件越來越多，因此光是有人定期前往探視，便可帶來不少幫助。這項服務一小時收費約台幣六百元，是平信郵資的廿五倍。全日本目前有上千家郵局加入服務，但使用人數還十分有限。

中華郵政去年的郵務事業虧損四億元，顯然光靠送信已無法讓郵局賺錢，而且這樣的經營危機只會越來越迫切，這是郵局櫃台必須代售各類商品，以貼補收入的原因。同理，跨足長照也不失為值得開發的另一種郵局副業。

郵差不懂長照，怎麼照顧老人家？此舉並非要郵差擔任全職照服員，而是利用送信之便，順道關懷老人家，只要接受簡單訓練便能勝任。事實上老早有郵差主動關懷偏鄉獨居長者，若能在此基礎建立服務網絡，對長照人力不無小補。有一天台灣會像日本一樣，大街小巷都是需照顧的老人家，長照重擔需要所有人一起承擔。

桃園龍潭傳出安養中心大火，造成嚴重死傷的悲劇，距離去年七月新北發生的安養中心大火，還不到一年。何以致之？因為政府根本不重視機構全日照顧，甚至把機構照顧視為「隔離老人家的地方」，連即將上路的「長照2.0」也不補助機構照顧，形同讓安養中心成為長照孤兒。

出事的安養中心為何超收老人家？因為一個月收兩萬四，對家屬來說不是一筆小負擔，但對安養中心而言，一天只有八百元，卻須照顧老人家二十四小時食衣住行所需，根本經營不易，只好靠超收增加收入。

為何該安養中心都聘僱外籍看護，而且夜間只有一名看護？也是為了節省人力成本。安養中心靠外籍看護撐起照顧人力，已是全台普遍現象，如果沒有他們，絕大多數安養中心將一夕之間倒閉。然而外籍看護普遍不能閱讀中文，跟長者的溝通能力也有限，因此，日常照顧品質與緊急應變能力當然也會打折扣。

超收、當班人力短少，都須透過密集訪查才能舉發，而目前長照監督單位對安養中心雖有進行訪查，但頻率太低，只要訪查人員一走，馬上恢復原狀，根本抓不到。

凡此種種都說明政府不能再把機構照顧貼上汙名標籤，然後棄置陰暗角落，只管光鮮亮麗的居家服務與日間照顧。唯有把安養中心納入「長照2.0」，才能引進陽光，讓長者獲得更有保障的照顧品質。

二二八事件屆滿七十週年前夕，台灣各地再次掀起翻倒元凶蔣介石銅像浪潮，但破壞之餘台灣人還應思考，是否長期以來在國民黨洗腦教育之下，忽略了二二八英雄？

年金改革座談引發部分軍公教退休人員激烈抗議，他們的訴求之一，是「十八趴」不該立即廢止，因為需要這些錢來養老。既然如此，其實有個兩全其美之道，也就是把花在「十八趴」的國庫支出，挪做長照財源。

「長照2.0」目前一年編列約兩百億預算，若再加上菸捐調漲，約可籌措每年三、四百億財源，這樣的金額雖已較「長照1.0」大幅成長，但距離閣揆林全日前表示，「長照未來可能每年需要上千億財源」，仍有一段距離。要彌補此一財源缺額，不是增加稅收就是開辦長照保險，但目前看起來都有難度，不如把每年花在「十八趴」的八百億預算，拿來填補落差。

部分領「十八趴」的人說，基於「信賴保護原則」，應該讓他們繼續領，但他們有沒有想到，多少沒「十八趴」可領的退休族群，窮到連失智失能以後，要找人照顧都沒錢，需要國家提供長照服務？由此觀之，當有許多人比軍公教更難安度老年生活時，若繼續把稅收花在「十八趴」，已屬不公不義。

長照是最沉重的養老支出之一，長照若做好，軍公教退休族群也可得到妥善服務，不違背當初政府照顧他們老年生活的承諾。

政委林萬億剛好身兼年金改革與「長照2.0」兩項計畫的統籌人，何不思考此一「一兼二顧」的辦法？

「長照2.0」就要上路，蔡政府忙著為ＡＢＣ三級長照站掛牌與宣傳，然而最重要的照顧時數是否改變一事，卻沒人出面說明。

如果延續「長照1.0」，那麼輕、中、重度失能長者每月居家或日間照顧時數上限，分別是二十五、五十與九十小時，實在遠遠不足。以輕度失能者來說，至少三餐需前往送餐、督促服藥，而一天以兩小時計，一個月就要六十小時。以中度失能者來說，此時已需要日間照顧，而以一週五天、一天八小時計，一個月就要一百六十小時。至於重度失能者，幾乎需要全天候照顧，此時應考慮送往機構，才符合成本效益，偏偏「長照2.0」不給付機構照顧。而且這還是失能長者才能申請，如果是單純失智，每月配額就只有十五小時。

為什麼「長照2.0」照顧時數上限遲遲不敢公布？官員也知道必須延長，但因財源不足，每人上限若增加，能使用的人數就會下降。「長照2.0」明年編列約兩百億預算，而以需長照人口五十萬、居家服務時薪兩百元計算，平均每位長者每天只能分得○．七小時，根本不可能提高上限。所以說，「長照2.0」跟「長照1.0」的差別，就在於可服務人數增加，至於服務方式與時數，其實是大同小異。

雖然蔡政府對於「長照2.0」寄予厚望，但因財源依然嚴重不足，不可能讓台灣長照改頭換面。蔡政府先前堅持走稅收制長照，如今已改口說「長遠財源尚須規劃」，顯然已意識到徵稅做長照的困難，於是又把長照保險列入未來選項。

若有長照保險，長者能得到的照顧時數將可顯著提升。以長保大國日本來說，重度失能者可接受每月一百二十次的居家照顧、三十天的日間照顧，或三十天的機構照顧，充分涵蓋長照需求。而且照顧方式更加豐富，比如居家照顧，不僅有白天服務，也有二十四小時巡迴服務，甚至隨時緊急服務；除了日間照顧，也有夜間照顧，讓有干擾行為的長者晚上也住在日間中心；而全日照顧更有溫馨家庭式的失智家園，就設在社區中。

以「長照2.0」的財源規模與服務模式來說，應定位為長照保險的前期計畫，目的是鋪設服務網絡，並累積照顧經驗，幾年後就應施行長照保險。

反同性婚姻遊行再度登場，何以帶頭團體叫愛護家庭聯盟，而非「愛護婚姻聯盟」？就因婚姻平權支持陣營犯了急躁冒進的錯誤。

二○一三年，婚姻平權支持陣營推出「同性婚姻」、「伴侶制度」、「多元成家」三合一訴求，想要一舉解構性別、婚姻、家庭制度，畢其功於一役，不料其中的「多元成家」引發宗教人士反彈，認定此舉將破壞傳統家庭結構，於是以愛護家庭為名，組織了反對團體。

同性婚姻合法化與「多元成家」掛勾後，引發更多疑慮與阻礙，這樣的前車之鑑，值得堅持修民法承認同性婚姻的團體省思。同性婚姻合法化，原本有五成多的民意支持，何以最新民調降到四成多，與反對民意打平？顯然，部分民眾還不能接受修改民法的婚姻定義。

婚姻平權支持陣營也犯了路線上的錯誤。同性婚姻合法化運動，本質上是一種爭取性別平等的人權運動，跟性解放運動、解構婚姻與家庭的運動，必須區隔開來。同志遊行之所以裝扮暴露，就在於認定所有性別壓迫都來自傳統父權的性別規範，因此衝撞這套規範就是打擊敵人，但這樣的運動策略，適不適合當前台灣社會，大有疑問。

同性婚姻合法化做為一個扶持弱勢的人權運動，策略上應爭取其他族群支持，而非與其為敵。比如說，動輒把不支持同性婚姻，或者對同性戀不抱持好感的人，稱之為「恐同」，甚至說現有婚姻體制就是一種「異性戀霸權」，都是沒有必要的說法，聽在非同性戀者耳裡，只會更加反感。一項運動如果不能理解反對陣營的心態，不能同理對方的感受，就很難爭取人家的支持。許多人不支持同性婚姻、對同性戀沒好感，就只是一下子難以適應，需要時間來化解，沒必要冠以病名罪名。

又比如把訂立「伴侶制」專法當成歧視，說是等同於美國的黑人學校這類隔離政策，根本忽略了美國聯邦最高法院去年才承認同性婚姻，但在此之前，美國各州早已施行多年的「伴侶制」，更不用說歐洲那些同性婚姻已合法化的國家，都先施行「伴侶制」，再過渡到同性婚姻修法。呷緊弄破碗，莫讓婚姻平權運動再度被帶往錯誤的道路！