undefined同病同酬有助於推展價值醫療
沈政男

健保署擬在7月全面實施住院「診斷關聯群支付」(DRGs),或稱「同病同酬」制度,其實早在兩年前就應啟動,但因政黨輪替而被擱置至今。

「同病同酬」意指只要是同一疾病,不管在哪個醫療院所接受診療,醫院所獲健保給付是一樣的,之所以要推行此制,乃因傳統的「論服務量計酬」,容易導致多做檢查、手術或多開藥,但病患未必痊癒得較好的醫院,獲得更多健保給付的現象,造成醫療浪費。

「同病同酬」一詞並不精確,因而在兩年前引來醫界誤解,其實在「診斷關聯群支付」底下,除了疾病種類,也會考慮併發症與共病狀況,也就是依據疾病的複雜與難治程度,給予不同健保給付,絕非有人形容的,「不管食量大小,都給一樣餐費」。「診斷關聯群支付」涵蓋上千種疾病,若再加上併發症與共病,臨床項目達數萬種,這是全球醫界累積數十年經驗所編製的給付分類,可說千錘百鍊,而如果真有特殊複雜個案,無法歸類,也會另案處理。 

「診斷關聯群支付」另一個特點是將醫療成效列為健保給付標準,也就是病患經診療後,必須恢復到一定程度,才符合給付標準,有點像是「醫好才給錢」。此外,同樣將病患醫好,花費比別人少的醫院就會獲得更多盈餘,如此一來將能鼓勵醫療院所發展更符合成本效益的診療與照顧方式,以減少健保支出。 

前幾年管理學大師麥可波特來台演講時,已明確忠告台灣醫界,「診斷關聯群支付」是邁向「以價值為基礎的醫療照護」的重要步驟。「價值醫療」是當前全球醫管盛行的新思維,重點在於強調用最少成本,把病患醫到最好,而越能達成此一要求的醫療院所與人員,將獲得越多回饋。「價值醫療」認為傳統以院所與分科為基礎的分工已經過時,未來應以病情為中心,組織跨院跨科團隊,比如成立由各科人員組成的「某某癌症治療中心」,將醫療照護的焦點拉回病情的改善,並有效整合所有醫療人力與資源。 

「醫病又醫人」是醫學的千年傳統,但在分工日細、醫療處置變異越來越大的今天,很多時候,病治好了,病患卻失能了,或者生活品質變得更差,「價值醫療」就是要扭轉此一趨勢,而「診斷關聯群支付」便是其中一項利器。

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兩年前的今天,誰在帶頭反對DRGs?如今政黨輪替了,執政者依然要全面施行,那還要不要繼續反對?

住院DRGs在台灣已經做了十幾年,但只做了部分診斷,現在則是要全面推展,涵蓋那本多達一萬多頁的全球DRGs指南所列的所有疾病狀況。

兩年前因部分醫界人士反對而擱置,這次必須好好化解反對阻力。

我下周會參加一個談價值醫療的研討會,這篇文章等於是我的發言草稿。

三年多前麥可波特來台演講,門票要價台幣兩萬元,但主辦單位發邀請函給我,免費。花兩萬元聽一場演講?我寧願拿去吃到飽二十次。

花邀請函給我是值得的,因為只有我在聽講後寫了文章,用中文闡述價值醫療的理念。

 

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undefined「長照2.0」還不夠好用
沈政男

「長照2.0」編列大筆預算,不少縣市執行率卻不高,主要原因恐怕出在目前所提供的居家服務與日間照顧還不夠好用。 

居家服務乃到府為老人家提供日常生活協助,比如食衣住行、個人衛生、家事處理等事項,但假如老人家一天須吃四次藥,現行「長照2.0」有辦法讓照服員到案家督促服藥,一天四次嗎?照服人力與自費額度都是問題。此外,目前居家服務仍以日間為主,但失智失能老人家常在夜間出現情緒與行為干擾,造成家屬照顧困難,卻求助無門。 

有縣市提供日間照顧,竟然利用率不高,最後退回四成長照預算,不免讓人質疑:這些日照中心提供了什麼治療活動?有沒有針對失智失能長者設計?舉例來說,懷舊治療是最適合長者的治療活動,但大部分日照中心,以為擺幾張老家具,貼些舊電影海報,就叫懷舊了,其實遠遠不足。也有人知道應提供個別化懷舊活動,比如對於大陸來台的老奶奶,可以請她在KTV時間唱首〈夜上海〉,但這也還不夠,而是必須鉅細靡遺回顧老人家的生命故事,才能找出即使重度失智,仍然可以吟唱的〈滿州娘〉。 

如果沒有提供夠好的居家服務與日間照顧,當然大部分家屬寧願每月花兩萬多元聘雇外籍看護。台灣社會對外籍看護已經形成倚賴,許多家庭一有長者需要照顧,就直接聯想到外籍看護,這絕非台灣長照的長遠之計,而要改變這樣的習慣,一定要有夠好的長照服務,才能吸引長者與家屬前來接受照顧。 

長照執行率不高,縣市政府把部分預算退回中央的結果,就是民進黨政府又會說:「可見長照財源不需那麼多!」這是倒果為因的推論,須知「長照2.0」雖已增加財源,但還是遠遠不足。長照執行率不高,反而應該拿出更多錢,把長照服務辦得更好。
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undefined校務會議代表無權裁定校長遴選爭議
沈政男

部分台大師生連署要求召開臨時校務會議,處理台大校長遴選爭議,他們所持理由之一是,「校務會議是台大最高權力機構,有義務針對遴選爭議進行實質審查」,問題是根據〈國立台灣大學組織章程〉,校務會議有七項職權,其中並無「實質審查遴選爭議」這一項,況且該章程已另就校長遴選訂立條文,顯見誰能當台大校長、誰又不適合,並非校務會議所能定奪。 

他們的理由之二是,「台大校務會議有一百多人,應有足夠智慧,公開理性討論此項爭議」,然而台大校長遴選委員是誰選出來的?台大校長當選人管中閔又是誰在第一階段遴選給予過關票數?不就是那一百多名台大校務會議代表嗎?如果當初他們選出了「沒有智慧的」遴選委員與校長,又怎能相信這次就能做出「足夠智慧」的決定? 

即使退一步來說,要把遴選爭議交給臨時校務會議來定奪,也不該是現在這一百多名校務會議代表所能決定,因為去年在校內互選校務會議代表時,選舉人並不知道校務會議代表的職權包括「實質審查校長遴選爭議」,如果知道,恐怕投票行為就會改變,所以說現任台大校務會議代表,根本無權代表台大師生來議決管中閔適不適合當台大校長。如果一定要以校務會議來定奪,那就應先重選校務會議代表。 

其實真正值得台大師生省思的是:一、為什麼管中閔不是台大畢業,行事風格也有爭議,但眾多校務會議代表與遴選委員,還是認定他最適合領導台大?二、為什麼當初訂立遴選辦法時那麼單純天真,沒想到可能爆發類似爭議?這些才是攸關台大未來發展的問題。 

現在要解決這項爭議,只能靠教育部,偏偏教育部表面說尊重台大的決定,骨子裡卻對遴選過程十分不滿,才會反覆用公文要求台大補充說明。現在教育部又說,「臨時校務會議的決定,可供遴選委員會『參考』」,屆時臨時校務會議如果做出不同決定,恐怕「參考」兩字又會被拿來做文章。 

台大既已反覆告知教育部,「遴選過程沒有疑義」,如果教育部認為還有問題,就應直接裁定管中閔不適合當台大校長,要求重選,而如果教育部如果認為沒有問題,那就應儘快核定,再拖下去只會讓爭議更加難以收拾。

(台灣大學心理系研究生、醫師 )

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那些反對管中閔當台大校長的人,當初有誰想到管中閔可能當選?

現在出來反對,只不過要證明自己不是後知後覺罷了,根本改變不了事實。

選了就選了,笨了就笨了,下次學聰明一點就好。

管中閔就任以後如果不適任,再發動台大師生將他拉下來就好,何必在那邊糾結?

這事情的本質是,當初訂定校長遴選辦法的人,以為校內選舉是家家酒遊戲,隨便訂一訂就好,殊不知大家已在社會上學會選舉鬥爭那一套,當然會用到校園裡來。

 

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undefined居家服務給付應論件又論時
沈政男

長照2.0給付新制實施以後,很多人抱怨「計算方式複雜難懂,而且部分負擔變貴」,原因就出在支付基準訂得太過瑣碎,見樹不見林。 

以個人衛生協助來說,「協助沐浴」列一項,「協助沐浴洗頭」列一項,而「足部照護」又是另一項,等於讓老人家洗個澡又剪剪腳趾甲,就可能有數種申報組合,但這些事項明明通常屬於同一次的照顧內容。 

另一個問題是,依舊制來算,若上述項目在兩個小時內完成,只收兩小時鐘點費四百元,但分項以後加總起來,就要八百二十五元,而且很可能不到兩小時便已完成照顧事項,原因就出在以前是論時計酬,而現在改成論件計酬。 

怎麼辦?日本的支付分類可供參考。以居家照顧來說,林林總總幾十個照顧項目,可以歸納成「身體照顧」(相當於ADLs)與「生活支援」(相當於IADLs)兩大類,前者是食衣住行與個人衛生等事項的協助,後者則是幫忙張羅生活資源,比如陪伴外出購物、做家事與督促服藥等。這兩大類再各依照顧時間長短列出支付標準,比如協助沐浴半小時完成與一小時完成,給的錢就不一樣。 

台灣的長照2.0支付基準也能仿效日本,以種類與時間來劃分,比如不管是協助進餐或幫忙洗澡,都算在同一大類,不必細分,然後再依服務時間長短給付不同金額,如此一來就能兼顧舊制與新制的優點。

(圖片取自日本長照單位網站)

 

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undefined與其攢零錢不如辦長照險
沈政男

一年前衛福部修法將菸捐、遺贈稅納入長照財源時說,「預2017年將可增加長照財源約131億元」,如今只收到此金額的半數不到,衛福部卻又改口說,「考慮漲價囤菸與財產外移因素,稅收比預期還多」,根本前後矛盾。事實上早在修法前各界已經提醒,菸捐與遺贈稅的稅基十分不穩,不宜當作長照財源,但蔡政府就是聽不進去。 

衛福部又說,「今年施行長照包裹式給付新制,不曉得會花多少錢」,很簡單,新制給付分8級,輕度每月最少1萬元,重度最高36,以平均23來說,依衛福部估計台灣需長照人口為75萬,假設有半數接受服務,一年所需金額7百億,但菸捐、遺贈稅最多只能挹注330億,遠遠不夠。 

蔡英文總統最近又在臉書說,「長照2.0急需人力加入」,問題是如果長照財源不夠大,如何提供夠好的待遇來招募更多照服員?照服員待遇不只是月薪提高到32那麼簡單,還必須給予訓練、督導,並建立升遷體系,才能讓年輕人願意將照服工作當成生涯發展選項,而非只是中年人的二度就業。此外,照管專員人力也嚴重缺乏,一個人要負責數百案,管理品質大有問題,就因沒錢聘僱更多照管專員。還有,目前照顧需求完全由照管中心核定,外界不能置喙,形同黑箱作業,應成立照顧需求評估委員會來把關,而這也需要錢。 

「長照2.0」甚至還沒將機構照顧納入給付,也沒有處理外籍看護的打算,但這兩點都是台灣長照早晚必須面對的問題,而解決的前提就是要有一個夠大夠穩定的長照財源。 

所以說靠菸捐、遺贈稅當長照財源,即使一年收到預計的330億也不夠多,更何況如今只收到一半金額。衛福部竟然還期待婦聯會的捐款來挹注長照,顯見自己也對這項財源沒有信心。怎麼辦?台灣將在今年跨過高齡社會門檻,光靠菸捐、遺贈稅這種攢零錢方式,不足以照顧我們的老人家,如果堅持繼續採用稅收制,就只能削減服務人數,不如儘早實施長照保險。做法很簡單,就是所有國民多繳健保費的1/5當作長保費,每年全國將可收到1,200億,足以讓絕大多數失智失能長者接受夠好的長照服務

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undefined失智綱領2.0漏了BPSD
沈政男

蔡政府重視失智議題,繼去年成立各縣市的失智共照平台之後,最近又公布了「國家失智症防治照護政策綱領2.0(https://www.mohw.gov.tw/dl-42827-ae61655e-8d3d-400b-a63a-61812fbde9f0.html)。此一「失智綱領2.0」乃參照世衛的全球失智政策而制訂,較1.0有明顯進步,然而世衛必須兼顧全球醫療與公衛平均水準,但台灣已是這方面的優等生,導致2.0仍有不足之處。

最大問題是整本「失智綱領2.0」完全沒提失智症的行為與心理問題(BPSD)。失智症常衍生多疑、躁動、失眠、遊走、照顧拒絕,甚至暴力攻擊等行為,這是家屬感到最頭疼的照顧問題,也常導致照顧資源大量耗用,若能研發出周延、完備又精簡的照顧模式,將可大幅提升失智症照顧品質,並節省照顧資源,可惜「失智綱領2.0」未能重視。

其次,在失智症的預防上,國際失智症協會經由全球專家會議,已經公布以實證為基礎的失智症五大預防措施,包括照顧心臟、多運動、多動腦、吃健康飲食、社交活躍等,但「失智綱領2.0」僅提到慢性病預防與多運動,忽略了中老年人若能繼續學習,並積極參與社會,也能有效預防失智。

「失智綱領2.0」計畫提升國人對失智症的友善程度,這顯然是多此一舉,因為失智症近廿年來在各界的努力倡導之下,幾已不存在汙名化的問題,很多名人都曾現身說法,甚至還有人把親人的失智過程張貼在網路,引來無數點閱。現在台灣該做的是,失智老人家在餐廳吃了東西不付錢,或者在商店拿了東西就走,店家與警察不應再大費周章移送法辦,而是應有失智友善社區的做法,也就是事後跟家屬拿錢便可。此外,光是友善還不夠,更要鼓勵國人擔任失智症志工,利用閒暇照顧社區的失智阿公阿嬤。日本現有九百萬失智症志工,台灣呢?寥寥可數。

最後,失智症國家政策必須與公共長照政策結合,因為失智症主要的經濟與社會負擔在於照顧,而非醫療,然而「失智綱領2.0」對此著墨並不多,為什麼?因為「長照2.0」還停留在以失能為主的階段,不了解失智才是未來的長照體系主角。有些失智患者若留在家裡照顧,不只家屬痛苦,照顧品質也不佳,不如由專業機構來照顧,可惜「長照2.0」至今仍將機構照顧排除在外。

(作者為老年精神科醫師)

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NTU vs. NTU

◎沈政男 

台大新任校長遴選的政見發表會已經結束,即將由校務代表舉行第一階段投票,八位候選人的政見洋洋灑灑,但真能改革台大嗎? 

台大校名的英文縮寫是NTU,剛好鄰近也有一所國外大學叫NTU,但這所NTU的世界排名遙遙領先台大,也就是新加坡南洋理工大學。南洋理工十幾年前在英國高等教育調查公司(QS)的排名裡,跟台大差不多,然而2017的最新排名已經衝到世界第十一,高居亞洲第一,而台大依然停留在七十名左右。南洋理工跟台大一樣都是公立大學,學生數都在三萬左右,創校時間也差不多,人家的成功之道值得台大借鏡。 

與南洋理工做一比較,便可清楚台大的發展瓶頸所在。第一是錢。台大一年預算一百六十億台幣,南洋理工是台大的兩倍,有人以為是人家政府給的錢比較多,其實南洋理工靠投資每年可獲利幾十億,是台大的十幾倍,未來的台大校長必須有能力在這方面開拓財源。第二是優質論文的數量。台大每年發表的論文數,以及每位教師的論文平均被引用數目,都不輸南洋理工,問題是發表在世界頂尖十大期刊的論文太少,也就是台大出產論文以量取勝,至於品質仍有明顯不足,學術聲望當然不及人家。何以致之?是不是欠缺重點發展策略,因而培養不出明星系所與教授?南洋理工有幾個系所在世界擠進前十名,台大也應集中資源扶植有潛力的系所與教授,而非吃大鍋飯。 

台大另一個大問題是師生比太低,南洋理工的學生人數比台大少一些,但教師人數有四千多,台大只有兩千多,而這點反映在教學品質上會產生兩個影響,一是畢業生在職場上的評價沒有別人高,二是吸引不了國際學生。細看台大學生歷年人數可以發現,大學部緩慢成長,但研究生在二十年內暴增了十幾倍,已佔四成五。國外一流大學若有這麼高比例的研究生,大都是外國留學生,絕無像台灣一樣都是本國生。學生太多的結果,就是校內建築一直蓋,腳踏車越來越多,然後教學品質繼續低落。 

八位候選人裡,最能解決上述問題者,不只能帶領台大迎頭趕上,也能帶動國內其他大學往前邁進,至盼台大校務代表能選出最適合的校長人選。

 

 

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長照是所有國民一起做功德
沈政男

行政院長賴清德說,「照服員薪水3萬元若太少,就當做功德」,這樣的說法就跟「照顧失智失能長者是兒女該盡的孝道」一樣,把長照重擔推給少數人,已是落伍的做法。

長照是國民集體大善與大孝,所有國民必須一起來照顧我們的老爸老媽,而非只是照服員或家屬的責任。要達成此目的,只有一個方法,就是建構夠大夠好的公共長照體系。

賴清德會這麼說,凸顯了民進黨政府對於如何補足照服員缺口,還沒抓到重點。以照服員月薪來說,可參考日本的數字,他們的照服員平均薪資是護理人員的八成五左右,換算過來應有三萬二到三萬五。

除了薪水,更要給予照服員足夠的訓練,培養夠好的照顧技巧,才能應付工作所需。最棘手的照顧項目當屬失智長者的心理行為問題,有些照服員初到案家,就被有偷竊妄想的阿公阿嬤當成小偷趕了出來,不曉得怎麼處理,當然覺得「錢難賺」。日本的照服員最少要上半年課程,但台灣只要九十個小時,所學實在有限。

看輕照顧工作的專業性,後果就是照服員證照不值錢,吸引不了年輕人。除了提升照服員的專業地位,也要建立照服員的升遷管道,讓照顧工作成為生涯發展的選項。在日本,當了幾年照服員以後,可升為照管專員、督導員,然後開設照服公司當老闆,而非永遠把屎把尿。

國家出錢,照服員出力,讓家屬不必為了照顧長者而犧牲工作與前途,讓所有國民一起來做功德,才是進步的長照觀念

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當台南市長與當行政院長,級數差很多,賴清德還有不少地方必須努力。

訴諸道德與其他內控機制,是社會科學訓練不足的人才會有的思維,這是賴清德與其他醫生政治家常有的問題。

賴清德是醫生,或許跟不少其他醫生一樣,以為長照跟醫療差不多,可以用醫療那套來推想,因而自以為很懂長照,其實長照跟醫療是兩回事。

照服員薪水如果真能調升到固定薪三萬多元,比起現狀已是改善不少,根本無須「做功德」了,顯見賴清德對照服員問題不夠了解。

賴清德事後用心理學的「昇華」來解釋「功德說」,但「昇華」不是這個意思,等於又錯了一次。

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成為好公民(1115日國語日報方向專欄)
沈政男

台灣學生在國際公民素養調查裡名列前茅,值得喝采。這項調查涵蓋四大領域,若能真正落實,就可成為好公民。

首先必須認識公民社會(包括國家與民間社會)。為什麼有人可以連署罷免立委?這牽涉公民的權利與責任。為什麼「一例一休」修正案先由行政院提出,再送到立法院表決?這與政府組成有關。為什麼環保團體能影響核電政策?這彰顯了民間組織的力量。凡此種種都是好公民必備的常識。

其次要認同公民社會的原則。一、平等:台灣學生在族群與性別平等項目獲得高分,更要落實在日常生活。二、自由:伸張個人自由以外,也要維護他人的自由。三、社區意識:人人都是社會的一份子,應有歸屬感,並關注集體責任。四、法治:所有個人與組織,包括政府單位,都須依法行事。

再來是公民參與。「一例一休」施行不久又要修正,是否因決策過程欠缺充足的公民參與?為什麼許多人只會抱怨政策,不想發揮影響力?除了擔任志工,參與民間組織,能否加入政黨,或投入政治運動?這些都是台灣公民尚待努力之處。

最後,如果上述項目都能達成,就能培養清楚的公民自我認同,知道自己是國家的主人,可以決定民間社會要變成什麼模樣,也能與其他公民產生連結關係,一起打造一個更美好的國家與民間社會。

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這是我在國語日報文藝版方向專欄所寫的第206篇文章。

一般都說公民社會,但在〈國際公民素養調查〉的說明文件裡定義得很清楚,應該用民間社會(civil society)這樣的詞,也就是把國家排除在外,而如果加上國家,就成了公民社會(civic society)。

這份說明文件本身就是很好的公民教材,如果可以把它的架構弄得清楚,大概就能清楚公民社會的架構。

台灣在這項調查裡得分較高項目為性別平等與族群平等,因為台灣社會在這兩方面討論很多,也進步很快,然而在政治參與部分,成績就沒那麼亮眼了。

這項調查乃以國際共通標準來衡量公民教育,但在台灣,公民教育還必須包括一項別人沒有的教育。

什麼教育?必須教導小朋友,你是一個沒有國家的人。台灣的公民教育有沒有這樣教?都在逃避現實。知恥近乎勇,台灣人必須從小知道這樣的恥辱,才能蓄積建立國家的勇氣。

 

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undefined機器人革命(118日國語日報方向專欄)
沈政男

「小明,起床,該上學了!」矇矓中傳來叫喚聲音,睜眼一看,不是爸媽,而是一台穿著雪白制服的機器人。盥洗完畢,走進廚房,「他」已經烤好吐司煎了蛋,而如果小明偷懶,還可以幫忙餵食。

坐著自家車上學,車內只有小明一人,因為這是一台自動駕駛汽車,只要開口告訴「他」要去哪裡,車子就會左彎右拐,平順抵達目的地,下車時還會貼心說一句:「祝你期中考順利!」

期中考成績發下,第一名不是血肉之軀,而是教室裡的伴讀機器人,「她」可以幫忙念課文、解習題,還能回答同學的困惑,而且永遠不會不耐煩。下課時間,「她」也能走到操場,拿起一顆足球,抬腳一踢,準確傳給同隊隊友。

到了下午,老師看小華整天無精打采,營養午餐也吃不下,便要小明陪他到保健室求助。「肚子痛嗎?大便順暢嗎?最近有沒有什麼壓力?」聽起來跟一般醫生問診無異,但眼前的「她」卻是穿著白袍的機器人。

以上所述不是科幻情節,而是正在發生的機器人革命。很多同學玩過手機的語音辨識介面(Siri),那就是一種最簡單的機器人,也有電腦公司開始販賣可行走的家用機器人,未來還會有更多類似產品問世。

網路上有不少介紹機器人的網站可供自學,科技部也正在各級學校推廣相關教育,趕快跟上革命的潮流吧!

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這是我在國語日報文藝版方向專欄所寫的第205篇文章。

人工智慧這兩年因為圍棋程式AlphaGo擊敗世界棋王而蔚為話題,人們本來以為圍棋布局千變萬化,電腦不可能在十年二十年內掌握訣竅,誰知人工智慧的進步超乎人們想像,短短幾年練就絕世武功,將人腦甩得遠遠。

這幾天陸續有名人談到人工智慧,比如數學家丘成桐說人工智慧雖然進步快速,但欠缺一個完整的理論基礎,還有物理學家霍金說,人工智慧可能成為史上最大浩劫,凡此種種對人工智慧的鄙夷與敬畏,都說明了它的身影正逐漸抽長膨脹,並且一步步向人們走來。

會不會你在網路上互動了幾個禮拜,那位學識豐富、興趣廣泛、文筆優雅的網友,約出來見面以後才發現原來是機器人

機器人軍團攻佔世界的灘頭堡,應該就是網路吧。

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