迷航署醫 忘記了老年照護【聯合報 2012.10.25】 
 署立新營醫院外包的安養中心發生大火,實在讓人困惑,為什麼署醫不自己經營安養中心?

一年多前署醫爆發弊案後,各界即呼籲,署醫應該轉型,改做長照體系的領航者,專注老年照護,一來台灣長照機構良莠不齊,署醫可起示範作用;再者民間醫療院所早已過剩,署醫沒有必要再與民爭利,但至今未見衛生署做出明確宣示。

新營醫院的定位,十幾年來一變再變,從SARS專責醫院、重症中心,一直到改設精神科病房,拿不定主意。此一狀況在署立醫院並不少見,一些經營不善的署醫,人事成本高,乾脆把閒置區域外包給私人,收權利金就好,放棄了「公醫使命」。

這次大火疑因同住安養中心老人縱火,該老人早有憂鬱症狀,安養中心可曾妥善安排相關醫療?如果由署醫自行經營安養中心,可直接照會醫院的醫生看診,必要時還可轉到病房住院,照護品質絕對可以改善。

然而不少署醫主管仍看不清這大方向,不知老年照護的重要。筆者在署醫工作,從事失智照護十餘年,幾年前原本醫院規劃設置失智之家,打算做出國內標竿,未料幾個月後換了院長,一上任就把計畫撤銷,改做一般醫療。

署醫每年拿國家預算,卻外包給私人經營安養中心,民眾繞了一圈,還是只能接受民間的照護水準,豈不矛盾?

 

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張大春與莫言【自由時報 2012.10.21】

 一九八二年諾貝爾文學獎得主馬奎斯,以家鄉哥倫比亞的風土文物與傳說掌故為藍本,創作了小說《百年孤寂》,魔幻寫實技法震驚國際文壇,引來大批模仿者。一九八六年中國的莫言就在這股風潮下寫了《紅高粱家族》,而同年在台灣,張大春也以短篇小說《將軍碑》得到頂尖文學獎,雙雙崛起。有趣的是,兩篇小說不僅都師法馬奎斯虛實交錯的筆法,也都以中國抗日為背景,只是莫言人在中國,張大春卻是生長在台灣,從無實際的中國經驗。

張大春的才華絕不遜於莫言,但幾十年過去,莫言依舊以他所熟知的中國鄉村做為創作的沃土,產出源源不絕,但張大春老早找不到書寫的焦點,藝術能量像塗了太多麵包的奶油,逐漸稀薄。

莫言為什麼能擊敗村上春樹,得到諾貝爾獎青睞?他的作品,是虔誠的赤足踩踏在瘡痍的土地所唱出的田園之歌,與其說是他書寫高密東北,不如說是故土故人透過莫言的筆書寫自己,作品背後蘊含的生命力,豐沛到貫穿書頁,流洩而出。百分之百的中國。

以往到了此時,文壇總會自問台灣作家何以得不了諾貝爾獎?有人認為評審有偏見,也有人歸咎翻譯工作不足,其實都不是。台灣作家浪費了幾十年才知道必須專注於台灣、書寫台灣。七○年代曾有「鄉土文學」這樣的詞語,其荒謬程度可比「四腳馬」、「兩腿雞」。文學就是鄉土文學,脫離了土地與其上的人,是不可能產生傑作的,這是莫言得諾貝爾獎給台灣作家最好的啟示。

台灣作家什麼時候得諾貝爾獎?先寫出百分之百的台灣吧!像莫言寫出百分之百的中國那樣。

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談北監顛三倒四、胡亂轉院【自由時報 2012.10.08】

 幾個月前北監說「阿扁無任何精神科問題」,結果北榮公布阿扁罹患重度憂鬱症,須治療九個月到兩年;北榮做出診斷後,北監前一天說「不考慮送阿扁到精神病院住院」,第二天又改口說「北部精神專科醫院優先」;而北榮的正式報告都還沒交付,北監竟已強調「阿扁不符保外就醫」。一而再地顛三倒四!

北監說「十年來無重鬱症保外就醫案例」,但阿扁的重鬱症是一般的重鬱症嗎?重鬱症好發於青中年,阿扁六十二歲才初次發病,而且腦部磁振造影有明顯「大腦白質高訊號」,須考慮血管性憂鬱症,也就是腦細胞長期缺血、缺氧引起的憂鬱症。北榮雖然說阿扁不像有中風,但也不敢排除「腦白質點與憂鬱症的因果關係」,理由就在這裡。

血管性憂鬱症的特點,就是對於抗鬱劑的藥效比較差,特別是腦部結構與功能若已受損(北榮說阿扁思路清晰,但細微腦功能須經神經心理測驗方能偵測,記者會未公布此方面結果),吃藥也未必改善,因此國外對這類病患正試驗以反覆穿顱磁刺激(rTMS)來治療。其次是這類患者的腦血管已變得脆弱,將來發生中風、血管性失智的風險都會增加,必須密切注意心血管與認知功能。

北監硬把阿扁送北榮檢查,如今又要強制他到「北部精神科醫院」住院,一錯再錯。憂鬱症的治療,醫病關係非常重要,阿扁現有疑懼傾向,再胡亂轉院,是要他病情變重嗎?應讓阿扁選擇其能信任之院所接受保外就醫。監獄行刑法施行細則七十三條之七規定,保外就醫可在特定醫院住院為之,不會有「趴趴走」的問題,馬政府不要再亂扯了。

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要遏止家庭亂倫悲劇  【蘋果日報  2012.10.02】

新竹發生性侵女兒的加害人出獄返家當晚立即再犯的悲劇,顯示「家庭內性侵(亂倫性侵)」的防治有待加強。台灣的性侵害防治體系歷經十幾年來的實務操演、輿論監督,已有長足進步,以新聞中的案件來說,該名父親出獄前應已接受再犯危險評估,若無刑後強制治療之必要才能返家,接受社區追蹤輔導與治療。而為因應屢有加害人出獄,尚未向警察機關報到前便已再犯的狀況,也已採行「無縫接軌」方式,在加害人出獄前將案件移交地方政府。但事實證明,新聞中的家庭還是從防治體系的縫隙中掉落,原因或許就在於防治單位輕忽了家庭內性侵的相關危險因子。 
家庭內性侵以父親性侵幼女最常見。許多動物都已演化出避免亂倫的生物機制,人類更有社會道德約束,但亂倫性侵並不少見,台灣每年通報上千件父母性侵子女案例,而未通報的黑數更是難以估計。為什麼這些父母會做出此種難以想像的惡行?通常須考慮4種因素:加害人有無戀童癖?家庭內有無避免亂倫的機制?加害人尋找配偶的機會如何?是否有反社會人格?

被害人也應防治

文獻上一般認為亂倫加害人的再犯危險較低,易讓防治單位掉以輕心。事實上新聞中的加害人10年前性侵6歲女兒,須注意罹患戀童癖之可能(極難矯治);此次犯刑發生在加害人返家當晚飲酒後,而酗酒正是亂倫再犯的危險因子;加害人的妻子、兩個女兒都有智能問題,家庭內反亂倫壁壘脆弱,但防治單位竟讓其出獄當天立即返家,即使隔天立即啟動社區追蹤都已來不及,未免太過大意。
此案件凸顯家庭內性侵案的防治,須從加害人與被害人兩端同時進行,若家庭結構與功能不足,應讓兒女接受寄養安置,而非再與惡狼父親生活在同一屋簷下。 

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工資 就業 景氣【自由時報 2012.09.27】

 馬政府宣布月薪基本工資緩漲,理由是「恐影響就業、不利景氣」,到底讀過經濟學沒有?

「設定基本工資會增加失業、拉低景氣」的觀念,來自四○年代的經濟學家斯蒂格勒,他根據古典經濟學的自由市場模型,認為設定基本工資會排擠工資低於下限的工人,導致失業增加、勞動力閒置,進而影響經濟成長。

這樣的看法已經過時,越來越多經濟學家主張,勞動的需求與供給曲線,根本不是古典模型描述的那種完全競爭狀態,需求方(企業、雇主)經常透過默契或先天因素(如市場區隔、資訊成本、求職成本),形成獨佔買家。獨佔買家型雇主可將勞動需求曲線操弄得較為陡峭,使平衡狀態的工資低於完全競爭下的水準,這時,調高基本工資達成新的平衡,將使勞動供給提高,就業更充分。

一九九二年美國學者卡德與克魯格做了著名的「賓州研究」,也就是同一年內,賓州基本工資不變,但鄰州紐澤西調高,結果一年後紐澤西的餐廳就業率不減反增。九○年代中期以後,越來越多學者認為調高基本工資可提升勞動家庭支出,促進GDP,近一、兩年美、英智庫也紛紛建議政府採行此法以提振景氣,但馬政府卻一味聽信蛋頭學者落伍論調,台灣經濟好得起來才怪。

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北監只相信藍總【自由時報 2012.09.22】

 北監說硬把阿扁轉到台北榮總,乃因其他醫學中心拒收,結果馬偕醫院出面否認曾被徵詢,可見北監為了此次阿扁戒護就醫,不只從頭到尾亂扯,還敗壞醫界名聲。馬偕醫院秉持創始人馬偕博士的博愛精神,照顧台灣貧苦大眾百餘年,豈會不接納被人糟蹋的台灣前總統?只有仇恨滿盈的人才會拒絕給阿扁最好的醫療照顧。

一九七九年國際監獄醫療服務諮議會發表的「雅典宣言」說,「我們的醫療判斷乃根據病患需求,其優先性超過任何非醫療事務」,這誓言不僅適用於臨床人員,負責監獄醫療的行政人員也須恪守,但北監明顯違反!阿扁及其家屬想去的醫學中心北監不做安排,反而找上讓病患最擔心的一家,還謊稱其他醫院不收。

北監說什麼「得找具備功能性磁振造影的醫學中心」,是騙人家沒診療過中風病患嗎?腦中風屬靜態解剖病灶,而功能性磁振造影強在可以看動態作用,根本不是必要檢查。北榮說「此次精神診察最棘手」,何以致之?精神科診斷靠問診,前提是醫病相互信任、彼此尊重,但北監先是亂扯說阿扁「沒精神科問題」,又不讓阿扁轉診到他信任的醫院,等於斷了精神科醫生的雙臂,要人家怎麼客觀判斷?

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干擾醫療常規流程 教壞無知深藍民眾【自由時報 2012.09.19】

 一週前阿扁到署桃戒護就醫,北監不曉得在急什麼,不到四小時做了七項儀器檢查,隨即匆匆忙忙把阿扁押回牢裡,然後公告說「本次阿扁無庸安排精神科檢查」,結果一週後署桃說「阿扁還需看診精神科及神經科,建議北監應轉院至醫學中心。」是在搞什麼?

阿扁此次住院,腦部檢查出有小中風,醫院後續竟然為其安排脊椎磁振造影,連柯文哲醫師都搞不懂,原來是因為「脊椎壓迫也可能造成膀胱無力,雖然機率相當小」。馬政府屢次在診察結果出爐前就重申「阿扁不符保外就醫」,帶給醫生莫名的壓力,令其患得患失,難怪先前是「頭痛醫頭」,現在已經「腳不痛卻醫腳」了。

馬政府自己胡亂當醫生判斷阿扁就醫場所,不僅干擾醫療的常規流程,更教壞藍營支持者,許多無知的泛藍民眾嘲諷阿扁根本沒病,甚至親藍報紙竟還污衊阿扁裝瘋賣傻,這些人冷血至此,馬政府難辭其咎。

媒體報導阿扁大腦可能有多處栓塞,如果再加上其友人轉述的注意力不集中、口吃等症狀,實在令人擔心阿扁有罹患血管性失智症的風險。阿扁必須立即接受完整的神經精神評估與檢查,而且絕對不能再回到監獄這類惡劣環境,否則腦部狀況有可繼續惡化,認知功能將難以挽回。

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我們要的是長照需求量表  【蘋果日報  2012.09.11】
 
 勞委會回應外界呼籲,將80歲以上老人申請外籍看護工的門檻,由現行巴氏量表35分以下,放寬為60分以下,問題是80歲以下有照護需求的老人呢?勞委會另擬試辦「鐘點外勞」,以銜接未來的長照體系,但聘僱標準若沿用巴氏量表,如何與全日外傭區分?上述狀況都凸顯了以巴氏量表做為申請依據實有不足之處,一來難以涵蓋老人失智失能的全貌,再者無法反映家屬的照護負擔,應仿照日本以「長照需求量表」取代之。 
應依據功能狀態 

許多老人申請不到外傭,並非因門檻太高,而是巴氏量表僅能衡量食衣住行、盥洗如廁這類日常活動能力,忽略了老人的其他照護需求。需照護老人,一半以上都有認知缺損,他們行動無礙但記性很差,時間方位搞不清楚,在巴氏量表上難以顯示(可另以臨床失智量表申請,但多數家屬都不知曉);很多輕度失能老人,躁動多疑甚至有幻聽幻覺,不願合作,比臥床者更難照顧;也有老人罹患多重慢性病,需人陪同洗腎、清潔人工肛門等,但未計入現行評估範圍。 
目前巴氏量表開立的另一個問題,是以疾病做劃分,導致「明明需照護、無一科達門檻」的怪現象。改採「長照需求量表」以後,不僅完整涵蓋老人的身體、生活、認知、精神與行為、社交適應、特殊醫療六大領域,且以功能狀態為依據,而非分科評估,更貼近照護需求。 
以「長照需求量表」取代「巴氏量表」後,須設立「照護需求審議會」,由醫療、照護、社政、家屬共同核定,而非單憑醫生意見。評估人員更須到宅訪視,可杜絕造假。評估結果出爐,重者准予申請外傭,中者建議日間托老,輕者提供居家服務(屬於十年長照計劃範圍),既能滿足各程度照護需求,也可逐步過渡到長照體系,具有前瞻性。 

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國民黨好得起來嗎?【自由時報 2012.09.04】 

天下雜誌公布二○一二年縣市長滿意度民調,民進黨的台南市長賴清德與宜蘭縣長林聰賢拿下冠亞軍,吊車尾的則是國民黨的「郝立強」,加上基隆市長張通榮。事實上在這份名單裡,排頭一片綠油油,十名以後一路藍到底,從執政成績來看,台灣的地方政治版圖不再是「藍天綠地」,而是「綠頭藍尾」、「綠優藍劣」。

這不是單一事件,而是國民黨全面執政、全盤皆墨的表徵。「公民監督國會聯盟」日前公布立法院第八屆第一會期立委評鑑結果,在八個委員會裡,不僅第一名全由民進黨籍包辦,甚至被評為待觀察名單的十七名立委中,除無黨籍三人外,其餘十四人都是國民黨籍。國民黨竟還狡辯說這份報告不客觀,看看二○○八年同單位所做的評鑑,為什麼當時第一名的立委藍綠各半,四年後卻情勢翻轉?

國民黨難道還看不出癥結嗎?TVBS在今年八月中所做的民調顯示,馬總統的執政滿意度只有十八趴,不滿意度超過六成,而內閣滿意度也一樣僅達兩成,這麼爛的火車頭,如何帶領一個黨、一個國家?民調三箭齊發,射中怪獸政權,其實都在逼問馬英九:你還要耽誤台灣到什麼時候?

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讓阿扁接受醫療評估最實在 【蘋果日報  2012.08.31】 

 馬總統說了「保外就醫就是醫療假釋」以後,不管是法務部的說明,或馬總統自己在臉書的澄清,都陷入了文字遊戲,治絲益棼。重點其實在於阿扁到底需不需要更完整的醫療評估與住院診療? 

醫療假釋的英文是medical parole,用白話說是compassionate release,也就是同情假釋,乃針對罹末期重症、身心羸弱的受刑人所做的人道處置,最著名案例就是洛克比爆炸案兇手梅格拉希,因癌末於2009年被蘇格蘭政府釋放,返回家鄉利比亞療養。利比亞的醫療難道會比蘇格蘭好嗎?由此可知,醫療假釋不是因監獄醫療設備不足或不適宜診療受刑人,而是出於憐憫。反觀保外就醫,英文是bail for treatment outside prison,也就是具保之下的獄外就醫,是受刑人權利,非提早釋放。 
台灣精神醫學會前理事長陳喬琪於今年6月下旬前往探視阿扁後說,「扁目前有創傷後壓力症候群與重度憂鬱症,已在崩潰邊緣,時間不能再拖」,結果法務部的回應是,「7月20日由長庚醫院精神科3名醫師入監為扁診療,未發現有精神疾病或須服精神科藥物的狀況」,為何兩者看法大相逕庭?到底要相信誰? 

移送病院不算釋放 

任何一位精神科醫師都知道,司法精神評估須有完整專業團隊,在平靜、隱密、放鬆的環境下為之,但監獄可提供這樣的評估條件嗎?監獄裡有精神科護理師提供日常觀察嗎?有心理師給予心理衡鑑嗎?為何只憑幾個醫師入獄看看問問,就認定阿扁「不符保外就醫條件」?
阿扁雖在今年3月住院一周,但當時主要目的乃為診療心臟疾病,對其整體身心狀況並未完整評估。阿扁保外就醫已成高度政治性議題,應成立具公信力的醫療團體,讓阿扁在正常醫療環境下,接受完整充足的醫療評估與診療。《監獄行刑法》規定,保外醫治可移送病院執行,就不會有馬總統所擔心的形同釋放的狀況。

 

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